Quien Invento Ibuprofeno?

Antonio Ribera Blancafort, el padre del ibuprofeno.

¿Cómo se creó el ibuprofeno?

18 noviembre 2015 Fuente de la imagen, Thinkstock Pie de foto, El ibuprofeno ha recorrido un largo camino que empezó con un dolor de cabeza. El doctor Stewart Adams se dio cuenta que había descubierto un analgésico muy potente cuando, horas antes de dar un discurso importante, le curó la resaca que tenía.

Era el primero en hablar y me dolía la cabeza después de haber salido la noche anterior con mis amigos “, rememora Adams. “Así que me preparé una dosis de 600mg sólo para estar seguro y descubrí que era muy efectiva”, cuenta. Ahora, a sus 92 años, Adams recuerda los años de investigación, las infinitas pruebas hechas a compuestos y las muchas frustraciones antes de que él y su equipo descubrieran, hace más de 50 años, que el ibuprofeno era un fármaco con muchas posibilidades.

Desde entonces se ha convertido en uno de los analgésicos más usados del mundo. Es común que los botiquines de medicinas caseros cuenten con algunas tabletas. ¿Fiebre? ¿Dolor de cabeza? ¿Dolor de espalda? ¿O incluso de muelas? Lo más probable es que el ibuprofeno sea la primera opción que ofrezca el farmaceuta.

Fuente de la imagen, BOOTS UK Pie de foto, El doctor Stewart Adams hizo carrera en la cadena de farmacias Boots Uk. Su popularidad para tratar los dolores es un fenómeno en todo el mundo. En India, por ejemplo, es el tratamiento preferido para la fiebre y los dolores. Y en Estados Unidos se ha vendido sin receta médica desde 1984.

Incluso se utiliza para tratar enfermedades como la artritis. Y tal y como el mismo Adams constató en un viaje que hizo a Afganistán en los años 70, incluso en los pueblos más remotos se vende su medicina.

¿Por qué se llama ibuprofeno?

Ibuprofeno Se expone a continuación una breve cronología de la historia de uno de los medicamentos más utilizados, el Ibuprofeno, desde su descubrimiento hasta la actualidad. En el año 1953, Stewart Adams, farmacéutico, y John Nicholson, químico adscrito a Boots Pure Drug Company Ltd, de Reino Unido sintetizaron un análogo del ácido acetilsalicílico (Aspirina®) para su uso como analgésico antiinflamatorio en la artritis reumatoide. A mediados del siglo XX los fármacos a nt i inflamatorios n o- e steroide s ( AINEs ) eran la única opción farmacológica para el control de la sintomatología de la artritis reumatoide. Se buscaba un análogo del ácido acetilsalicílico con menos efectos adversos, sobre todo cuando se requería la administración de dosis elevadas. Tras sintetizar y ensayar varios centenares de análogos estructurales del ácido acetilsalicílico, obtuvieron (1961) y lograron la patente (1962) del ácido i so bu til-f en il- pro piónic o, al que denominaron Ibuprofeno, juntando fragmentos de su nombre químico. El nombre químico completo es: ácido 2-(4-isobutilfenil) propiónico, En la década de 1960 todavía no era una exigencia la realización de extensos y exhaustivos ensayos clínicos antes de autorizar un nuevo medicamento. Los estudios de eficacia eran de hecho el resultado de experiencias en pacientes individuales. Se probó su eficacia en Edimburgo en solo seis pacientes con artritis reumatoide (1966). El uso de Ibuprofeno se inicia en Reino Unido en el año 1969 como analgésico antiinflamatorio sustitutivo al ácido acetilsalicílico para pacientes con artritis reumatoide, La razón argüida para su empleo era su mejor tolerancia en relación al ácido acetilsalicílico, focalizada en menos efectos adversos de tipo gastrointestinal. Teniendo en cuenta que se usaba de modo continuado a dosis de entre 600 y 800mg, se exigía prescripción médica para su dispensación en farmacias. Ibuprofeno en el Reino Unido, comercializado como Bufren ®, recibió protección de patente otorgado por la Medicine Healthcare products Regulatory Agency, tras la introducción de un sistema de regulación de patentes en el año 1971. Obsérvese que en España, para dar la imagen de novedad, se comercializó con el nombre de Neobrufén ® ( « nuevo Brufén » ). A partir de 1979, se amplió el prospecto del Ibuprofeno incluyendo patologías no reumáticas y algias (dolores) de tejidos blandos. Dos años más tarde, 1981, las indicaciones de Ibuprofeno se ampliaron al alivio del dolor leve a moderado, Enseguida pasó a formar parte de los primeros eslabones de la denominada « escalera analgésica », A partir de 1983, Ibuprofeno se podía dispensar sin necesidad de prescripción médica, bajo el nombre registrado de Nurofén ® siempre que no se sobrepasase la dosis diaria de 1.200mg, Tenía la catalogación de medicamento OTC (del inglés Over The County ), lo que denominamos hoy día en España EFP ( Especialidad Farmacéutica Publicitaria ). En 1985, el Ibuprofeno pierde la protección de patente y aparecen en el mercado farmacéutico versiones genéricas. Para entonces se estima que más de 100 millones de personas en más de 120 países han usado el medicamento. Boots recibe el galardón Queen’s Award for Technology Achievement por tan importante fármaco. En el año 1995 se produce un importante hallazgo: un ensayo clínico con doble ocultación, controlado frente a placebo y con distribución aleatoria de los participantes, muestra que dosis de 25mg/Kg (valor promedio) retrasa la progresión de la degeneración pulmonar en pacientes con fibrosis quística. Se descubre que el Ibuprofeno inhibe la migración y agregación de neutrófilos y bloquea los lisosomas celulares impidiendo la liberación de enzimas líticas. En el año 1996, se autoriza en Reino Unido, y otros países (no en España) la venta de Ibuprofeno fuera del ámbito farmacéutico. A partir de entonces, un conjunto de estudios, la mayoría de tipo epidemiológico descubren efectos perjudiciales y beneficiosos, en cualquier caso muy poco significativos. En el año 2005, un estudio epidemiológico en el que participan 114.000 mujeres establece una relación entre el consumo regular de Ibuprofeno durante más de 5 años y un aumento del riesgo de desarrollar cáncer de mama (incremento del riesgo: 51% en relación a la población general). Sin embargo, otro estudio epidemiológico establece que el uso regular de Ibuprofeno disminuye la probabilidad de sufrir enfermedad de Parkinson (parálisis agitante). En el año 2006, la Agencia Europea del Medicamento, con sede en Londres (su nueva seda es Ámsterdam, Holanda) estudió la seguridad cardiovascular del uso a largo plazo de Ibuprofeno a dosis elevadas (>2.400mg diarios). La conclusión fue que la relación beneficio vs riesgo es favorable, aun cuando análisis parciales del estudio mostraron un leve incremento (estadísticamente no significativo) de trombosis y embolias, Otro estudio observacional llevado a cabo en 2008 mostró que el uso continuado de Ibuprofeno (más de 5 años) reducía en un 44% el riesgo de desarrollar enfermedad de alzhéimer, La Agencia Europea del Medicamento volvió a revisar la seguridad de Ibuprofeno en el año 2015. En el informe final se concluía que dosis elevadas (>2.400mg diarios, esto es, más de cuatro dosis diarias de 600mg) se asocian con un leve incremento del riesgo de ataques cardíacos e ictus. Sin embargo, no se pudo demostrar esta relación con las dosis de venta libre (sin receta) de hasta 1.200mg diarios (esto es, hasta tres dosis diarias de 400mg).

La formulación de Ibuprofeno arginina protege contra los efectos adversos de tipo cardiovascular al preservar la vía del óxido nítrico, debido a la rápida absorción en relación al Ibuprofeno sin arginina. Zaragoza, a 3 de junio de 2019 Dr. José Manuel López Tricas Farmacéutico especialista Farmacia Hospitalaria Farmacia Las Fuentes Florentino Ballesteros, 11-13 50002 Zaragoza

: Ibuprofeno

¿Quién inventó el dolor?

1 FRCA, Responsable Unidad del Dolor. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona 2 FIPP, Responsable Unidad del Dolor. Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Madrid 3 Adjunto Unidad del Dolor. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona Recibido : 07-06-05.

Aceptado : 07-06-05. ¿SON REALMENTE LAS UNIDADES DE DOLOR UN “INVENTO” RECIENTE? Desde su propio nacimiento, la humanidad viene luchando contra el dolor. Este compañero innato de la vida, que la acompaña desde el origen -tal como legitima la bíblica frase “Parirás con dolor”- también fue definido con cierta poesía por Albert Schweitzer que lo llamó “el más terrible de los Señores de la Humanidad”.

Tan antiguo es su tratamiento que en “La Odisea”, Homero describe acerca de un medicamento que “tomado con el vino producía el absoluto olvido de las penas”. Plinio el Viejo especuló que esa droga debía ser la borraja ( Borago officinalis ), planta medicinal con larga trayectoria en estos usos.

INTRODUCCIÓN El dolor y enfermedad han sido un binomio lacerante que ha acompañado al hombre a lo largo de toda su historia. Anestesia y analgesia son ciencias tan antiguas como la propia humanidad. Etimológicamente ” pain “, en inglés, deriva de ” poena ” en latín, que significa “castigo” y “paciente” deriva del latín ” patior “: el que aguanta o soporta sufrimiento o dolor.

CRONOLOGÍA Delimitar el estudio del dolor y su tratamiento empírico del científico resulta bastante difícil, no obstante gracias a los adelantos en ciencias como la fisiología, la química y la física podemos situar al siglo XVIII como el gran punto de inflexión.

HASTA EL SIGLO XVIII Civilizaciones antiguas – Primitiva: El hombre primitivo creía que el dolor estaba localizado en el cuerpo y que lo causaban demonios, humores malignos o espíritus de muertos que entraban en el cuerpo a través de orificios. Por tanto tapaban o sacaban por ellos a los espíritus malignos.

El hombre del Neolítico hace más de 9.000 años atacaba el dolor desde el aspecto físico, con plantas, sangre de animales, así como frío y calor. Desde el punto de vista psíquico mediante ritos mágicos, hechizos y comunicación con dioses. – Sumeria: Los sumerios, en el año 4000 a.C., empleaban el hulgil o planta de la alegría, como llamaban a la adormidera.

• Esta es la primera referencia histórica que poseemos del uso de opio.
• Periodo mesopotámico: De las primeras reseñas históricas de las que disponemos nos hacen retroceder unos 3.000 años a.C.
• A la civilización mesopotámica (actualmente Iraq) donde levantaron ciudades, desarrollaron una escritura y profesiones diversas.

” Asu ” era el “médico” encargado de realizar exorcismos para aliviar el dolor. Decían oraciones para conseguir el perdón de los dioses, a la vez que empezaban a utilizar hojas de mirto. Hoy en día, se tiene conocimiento de sus propiedades analgésicas por contener precursores del ácido acetilsalicílico.

El dolor se consideraba como castigo divino. Los tratamientos médico-quirúrgicos y honorarios médicos estaban regidos por el Código de Hammurabi. – Siria: Los asirios realizaban circuncisiones con una “peculiar técnica anestésica” consistente en la compresión bilateral de las arterias carótidas a nivel del cuello para producir una isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso (pérdida de consciencia) lo cual era aprovechado para la cirugía y alivio del dolor.

– Antiguo Egipto: El dolor era percibido para esta sociedad, como un castigo de los dioses Sekhament y Seth. Consideraban el orificio nasal izquierdo y los oídos como las vías de entrada de la enfermedad y de la muerte, con lo que el tratamiento obvio era purgar dicho “dolor” a través de esas vías.

1. No obstante, existen pruebas donde reflejan el uso de plantas para la curación del “mal”, el Papiro de Ebers (1550 a.C.), describe con gran detalle el empleo del opio como tratamiento para las cefaleas del dios Ra.
2. Las civilizaciones del antiguo Egipto (1000-1500 a.C.) comenzaron a usar narcóticos vegetales, como adormidera, mandrágora y el cannabis (hachís) (Papiro de Hearst) que se cultivaban en India y Persia.

Administraban a sus hijos adormidera mezclada con una pasta de insectos y cebada para poder dormir durante la noche. Esta “mágica” planta, paradójicamente es hoy en día bien reconocida hasta por los más jóvenes seguidores de la saga de ” Harry Potter “.

Indígenas americanos: Durante los años 400-700 a.C. los incas peruanos tenían la creencia de que la hoja de coca representaba un regalo de Manco Capac, hijo del dios del Sol, en compensación por todo el sufrimiento humano. Este regalo producía ” satisfacción al hambriento, vigor al cansado y olvido de las miserias al desdichado”,

Empaquetaban las hojas en forma de bola llamada ” cocada “. Las cocadas eran vertidas sobre la herida quirúrgica, mezcladas con cal o ceniza y saliva del cirujano, para producir analgesia. Podríamos considerarlo como el principio de la ” anestesia local “, llegando incluso a realizar trepanaciones con esta primitiva técnica.

Estos primitivos pueblos reconocían el adormecimiento en lengua y labios al masticarla (de esta forma se liberaba el alcaloide activo), que en quechua significa ” kunka sukunka ” (faringe adormecida). Hecho descrito por el cronista español Bernabé Cobo en su ” Historia del Nuevo Mundo “. En toda Sudamérica existían tribus, en su mayoría nómadas, donde la coca estaba muy difundida.

Las características fundamentales de su medicina fueron las de todos los pueblos primitivos, entre mágica y empírica. El hechicero jugaba un papel básico al aplacar los espíritus. · Entre los matacos (Argentina), por ejemplo, para ser curandero, hechicero, hombre médico, era necesario ser viejo y feo.

· Entre los pampas, los que tenían condición de afeminados, se les iniciaba desde niños en las prácticas curandiles, porque los creían poseídos por los demonios. · Los patagones y guaraníes (Paraguay) usaban hierbas curativas, flebotomías y sangrías. Para disminuir el dolor, efectuaban la operación denominada ” catatun “, que consistía en tomar entre dos dedos la parte saliente de la piel del enfermo, levantarla cuanto podían y pasar un cuchillo de una a otra parte, dejándola sangrar un poco.

·Los araucanos (Chile) empleaban para la anestesia las flores de la maya o Datura ferox, cuyo principio activo es la escopolamina acompañada de cantidades menores de hiosciamina y atropina. Es sorprendente que una medicación parecida (morfina y escopolamina) es usada hoy en día como premedicación parenteral en nuestros hospitales.

· Los mayas (México) daban estramonio (que contiene diversos alcaloides del tipo de la atropina y de la escopolamina) a mujeres como “anestésico en el acto del parto, para paliar el dolor”. La cultura maya promulgaba el dolor como sinónimo de muerte: ” Dicen que el dolor, es el hijo del aire y de la tierra, que son elementos indispensables para la vida, dicen que se viste con amplios ropajes blancos y emblade un puñal, y que se hermana con aquella que viste de negro y siempre lleva una guadaña.

Parece, pues, que el dolor es el compañero inseparable de la muerte, la constatación y la prueba del sufrimiento último, que paradójicamente es el cese de todas las emociones “. – India: El budismo del siglo V a.C. planteaba el dolor como una frustración de los deseos y, por tanto, lo localizaban en el alma.

En su primer sermón pronunciado en el jardín de las gacelas en Benares (India), Siddharta Sakia Muni Gautama (Buda), quien nació probablemente en el 556 a.C. en Kapilavtsu, Himalaya, actual Nepal, anuncio su doctrina, la buena ley para que los hombres puedan liberarse y alcanzar la salvación: las cuatro nobles verdades y el camino de los ocho pasos que constituyen la esencia de la doctrina budista.

Buda a los 35 años reconoce en el mal (el dolor) la causa de todos los sufrimientos. La primera de las cuatro verdades dice: ” El dolor es universal. Nadie puede liberarse de él, desde el nacimiento hasta la muerte”. Es importante recalcar que los hindúes y budistas fueron los primeros en señalar la importancia del componente psicológico del dolor, aunque de manera sobredimensionada.

1. Paralelamente en el tiempo, el médico indio Charaka en el año 100 a.C.
2. Reflejaba la farmacopea india en tres grupos; el ” mantras ” (formulaciones mágicas y actos religiosos), el segundo compuesto de dietas y alimentación, y finalmente un tercer grupo que era la curación de la mente eliminando la causa que producía dolor.

– China : Los antiguos chinos creían que el dolor era una pérdida del equilibrio del ying y el yang, para ellos el dolor asentaba en el corazón. La base de la medicina china se afianzó durante el reinado del emperador Shen Nung (2800 a.C.) quien se había convertido en autoridad médica por el buen uso de plantas medicinales.

Huang Ti (2.600 a.C.) producía analgesia y anestesia de dos maneras: dando hachís a sus pacientes y ” acupuntura “, identificando 335 puntos, distribuidos en 12 meridianos que atravesaban el cuerpo. Comenzó la moxibustion, encendiendo pequeñas cantidades de artemisa sobre la piel del paciente para aliviar dolor.

Toda la influencia médica china se propagó por Corea y Japón en el siglo X, llegando a Europa a finales del siglo XVII. No hay indicios del uso de opio y derivados en China hasta el siglo III-IV. – Grecia: En la Grecia antigua, personas afectadas por dolor se iban a dormir a los templos de Esculapio, dios de la medicina, donde los sacerdotes les administraban pociones, vendajes y energías místicas (opio).

1. Se levantaron multitud de templos para este fin.
2. Los druidas utilizaban la reina de los prados, Filipéndula ulmaria, que posee precursores del ácido acetilsalicílico.
3. Existen evidencias arqueológicas del consumo de semillas de opio durante las guerras troyanas (1200 a.C.) por los ejércitos griegos.
4. La primera piedra organicista de dolor la pusieron algunos sabios griegos, quienes defendieron la tesis de que el cerebro era el órgano regulador de las sensaciones y dolor.

Otro gran grupo, encabezado por Aristóteles, defendía la teoría de que el dolor viajaba a través de la piel, por la sangre hasta el corazón. · 460-377 a.C. Hipócrates, gran físico griego, planteaba el dolor como una alteración del equilibrio normal del organismo, que yacía en el corazón. Hipócrates decía que, una vez reconocida la lesión, el cirujano debía ” preparar adecuadamente el campo, colocarse en un lugar bien iluminado, tener las uñas cortas y ser hábil en el manejo de los dedos, sobre todo el índice y el pulgar “. Esta ” técnica anestésica inhalatoria ” se utilizó durante muchos siglos cayendo en desuso a mediados del siglo XVI.

El mismo Hipócrates describe el uso de la corteza del sauce blanco, precursor del ácido acetilsalicílico, y lo recomendaba para aliviar dolencias de parto. · 400 a.C. Platón y Demócrito referían que era una intrusión de partículas en el alma, y, para ellos, estaba en el corazón. · Aristóteles fue el primero en plantear el dolor como una alteración del calor vital del corazón, a su vez determinado por el cerebro.

De este razocinio se encaminaba a entender el sistema nervioso central (SNC), siendo el corazón motor y origen de dolor. Herófilo y Erasístrato, entre 315 y 280 a.C., defendían la postura aristotélica del dolor señalando el cerebro como órgano vital. Esta teoría se mantendría viva durante casi 23 siglos. · En los inicios de la era cristiana, (50 d.C.), el filosofo y médico Dioscórides, también llamado Pedanio, fue el primer hombre en usar el término ” anaisqhsia ” ( anaiszesía ), para describir los efectos similares a los narcóticos de la planta mandrágora.

Esta palabra esta formada por el prefijo ” a/an “, sinónimo de ” sin ” y el sustantivo aisqhsiV ( áiszesis ), que se traduce muy bien por “sentido”. Del mismo modo nosotros decimos tener cinco “sentidos”, los griegos decían tener cinco aisqhsiV ( áiszesis ). Íntimamente se encuentra relacionada la anestesia moderna con el dolor pues, según la Sociedad Americana de Anestesiólogos: ” la anestesiología es la práctica de la medicina dedicada al alivio del dolor y al cuidado total del paciente antes, durante y después de la cirugía “.

Dioscórides hizo familiar el uso de vino de mandrágora (mandrágora hervida en vino) como técnica anestésico-quirúrgica por toda la sociedad griega, Su actividad cotidiana era la de clínico y como tal, se orientó casi exclusivamente al tratamiento de pacientes, proponiendo incluso descargas eléctricas de anguilas ( Torpedo marmorata ) para tratar las neuralgias. – Roma: Roma reemplaza a Grecia como gran centro neurálgico social mediterráneo, quedando profundamente influenciado por la medicina griega. En el siglo I, Aulus Cornelius Celsus, el Cicerón de la Medicina, escribió ” De Medicinae “. En esta obra afirmaba: ” el cirujano debe tener mano firme, no vacilar nunca, siendo tan diestra la izquierda como la derecha, vista aguda y clara, aspecto tranquilo y compasivo, ya que desea curar a quienes trata y, a la vez, no permitir que sus gritos le hagan apresurarse más de lo que requieren las circunstancias, ni cortar menos de lo necesario.

• No debe permitir que las muestras de dolor del paciente causen la menor mella en él ni en lo que hace “.
• Mezclaba y hervía hojas de sauce blanco con vinagre para tratar prolapsos uterinos.
• · Galeno (130-200 d.C.), nacido en Pergamum, capital de Asia Menor, empezó a estudiar medicina a los 16 años.
• Su contribución al entendimiento del dolor y descripción del sistema nervioso relacionándolo directamente con el cerebro ha sido extremadamente avanzada para su época.

Negaba la idea de un alma inmortal causante de dolor, con lo que fue considerado anticristiano e ignorado su doctrina. Definía el dolor como una sensación originada en el cerebro y utilizaba hojas de plantas como apósitos para úlceras y heridas abiertas. – Otras partes del mundo antiguo : · Avicenna, médico persa, escribió un importante tratado en el siglo XI ” El canon de la Medicina ” en el que resaltaba la anatomía de los receptores para el dolor en el ventrículo anterior. Este texto fue utilizado durante mas de 600 años llegando incluso a ser base esencial en universidades inglesas.

Describe unos 15 tipos de dolor e inflamación. El imperio árabe divulga el uso del opio después de la caída del imperio romano por toda Persia, Malasia e India. Avicenna, no sólo lo recetaba a todos sus pacientes, sino que desgraciadamente fallece en 1037 por intoxicación y consumo desordenado. · Así mismo en países como Nueva Guinea se creía que el dolor y los espíritus malignos entraban a través de la herida de lanza o flecha, siendo el hechicero jefe el encargado de “eliminar” dicho mal.

– Edad Media y Renacimiento: En la Universidad de Bolonia, el dominico fraile Teodorico (1205-1298), destacó por su habilidad quirúrgica y médica. Usó esponjas empapadas con mandrágora y opio ya que los vapores desprendidos por estas ocasionaban profundo sopor.

• Para acelerar la recuperación de la consciencia, se hacía respirar vinagre empapado en otra esponja.
• Dicha técnica se mantuvo así, casi 300 años en Europa.
• A medida que nos adentramos en el Renacimiento, el avance de la imprenta permite crear textos para su divulgación a través de las recién creadas universidades europeas.

El Renacimiento impuso un cambio radical en la concepción del mundo y de la humanidad. · En 1499 el religioso Tomás Ortiz habla de la coca, sus efectos y beneficios. Juan de la Cosa, veinte años más tarde, ex-geógrafo de Colón, murió a causa de una flecha envenenada con curare disparada con una cerbatana.

1. La fuente de curare o más bien ” los curares ” era el Chondrodendum tomentosum, que crecía en el nacimiento del río Amazonas.
2. Hoy en día, para numerosos grupos de indígenas amazónicos que permanecen aún en estado de cazadores primitivos, el curare es, según la expresión que ellos usan, ” el arma que mata bajito “, porque de ella se sirven para matar silenciosamente a monos, pájaros y pequeños felinos.

Tuvieron que transcurrir 100 años (1595) para introducir el curare en Europa, hecho atribuible a Sir Walter Raleigh, primer importador de tabaco. · Paracelso, genio suizo del Renacimiento, en 1540, endulzó la comida de pollos y gallinas con un aceite llamado vitriolo, descubierto por Valerius Cordus.

Este vitriolo era ácido sulfúrico mezclado con alcohol caliente ( éter sulfúrico ). Al darlo vio cómo las aves caían en un profundo sueño. A pesar de su brillante deducción, no fue capaz de extraer y analizar las últimas consecuencias de este hallazgo, perdiéndose sus conclusiones en los archivos de Nüremberg, retrasando así, la aparición de la anestesia moderna 300 años.

· El genial Leonardo da Vinci hace una descripción anatómica de los nervios en el cuerpo humano y los relaciona directamente con el dolor, confirmando así la teoría galénica sobre el cerebro como motor central del dolor. Consideró el tercer ventrículo como estructura receptora de las sensaciones y la médula como conductora de estímulos.

• · La crioanalgesia se venía practicando desde culturas ancestrales (textos médicos del árabe Avicena, -año 1000-).
• Fue quien se atrevió a clasificar los analgésicos: “el narcótico más fuerte es el opio” siendo el agua fría y el hielo los menos poderosos”.
• Pero fue Ambrosio Paré (1564), quien aplicaba enfriamiento o congelación en la zona operatoria como “anestésico”.

– Tomas Bartholin describe en 1661 la técnica quirúrgica de frotar nieve y hielo sobre el campo quirúrgico durante quince minutos ( De Nivis Usu Medico )” – En 1807, Dominique-Jean Larrey, cirujano mayor de Napoleón, escribió que los 19 grados bajo cero que soportaron durante la campaña rusa le permitieron hacer amputaciones en el campo de batalla “con mucho menor dolor para el herido”. · Descartes, en 1664, aportó el concepto de que el dolor viaja por finas hebras. Apoyó con sus teorías a Galeno, desacreditando a Aristóteles. Definía los nervios como “tubos” que transmitían sensaciones directamente al cerebro y de ahí a la glándula pineal.

• Esto queda gráficamente reflejado con un dibujo presentado en su libro ” L´Homme “, de un niño y su pie asentado sobre fuego.
• · El arquitecto inglés Christopher Wren y Daniel J.
• Mayor, en 1656, inyectaban vino a un animal con el cañón de una pluma de pájaro y una vejiga de cerdo, basándose en los progresos realizados en 1616 por William Harvey en circulación sanguínea.

Se volvió a la concepción del corazón como origen del dolor. · Se extendió el uso de Laudanum, mezcla de opio y vino de Jerez por Thomas Sydenham. · Durante el siglo XVII, en Inglaterra, se inyecta opio intravenoso mediante el cañón de una pluma siendo considerable el avance en el desarrollo de la ” anestesia intravenosa “.

1. SIGLO XVIII EN ADELANTE Debido al gran avance en las ciencias paramédicas como anatomía, física o química, es en este siglo cuando se pasa de un tratamiento analgésico-anestésico completamente empírico a una época científica, la cual, perdura hasta nuestros días.
2. El nacimiento de “la anestesia moderna” y la “analgesia farmacológica” marcó esta época.

– Europa : Durante el siglo XVIII aparecen dos corrientes originales frente al dolor; el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de las manos y otra fundamentada en los avances de química moderna, concretamente en el campo de los gases. Estos últimos van a impulsar el desarrollo de la anestesia.

· Un misionero jesuita, el padre José Gumilla, en 1745, dio una primera descripción del ” ven no sutil llamado ourari (curare), su curiosa preparación y su acción casi instantánea”. · El término anestesia apareció subsecuentemente en ” An Universal Etymological English Dictionary ” de Bailey (1721), como “un defecto de sensación”, y en la Enciclopedia Británica (1771) como “privación de los sentidos”.

· En 1774 el sacerdote inglés, Joseph Priestley, teniendo referencia de los estudios de Boyle, descubre y prepara el oxígeno, óxido nitroso y el nítrico, etc. Nace, así, la neumoterapia, difundiéndose por toda Europa durante este siglo. Curry, en Inglaterra (1792), realiza por primera vez una intubación endotraqueal, sirviéndose exclusivamente de sus manos.

1. · J. Hipólito Unanue, en 1794, en Lima, escribió su primer ensayo químico acerca de la planta de coca: ” sobre el cultivo y virtudes de la famosa planta del Perú llamada Coca “.
2. · Durante más de 20 años, se considera el óxido nitroso mortal, pero en 1796 un atrevido inglés, Humpry Davy, aprendiz de farmacia y ayudante de cirugía, decide aspirar el gas.

En vez de fallecer, experimentó una serie de sensaciones placenteras y extraordinarias. Un día, en la pequeña localidad inglesa de Penzance, inhaló el gas ( nitrous oxide ) varias veces para mitigar el dolor de una afección dental, dándose cuenta que era analgésico, podía masticar y además, no podía parar de reír.

1. Davy afirmaba que el óxido nitroso parecía capaz de calmar el dolor físico y podía ser usado con ventaja en las intervenciones quirúrgicas.
2. Este gas empezó a ser popular entre algún sector de la sociedad por sus “propiedades hilarantes” utilizándose a modo de diversión ” ether parties ” (fiestas de éter).

El gas perdió credibilidad médica, fracasando de esta forma toda la corriente neumológica existente.H. Davy abandonó la “anestesia” dedicándose a la investigación de la física y química pura. – Siglo XIX: · Gay Lussac recibió la aparición de la morfina con entusiasmo, considerándolo ” el medicamento más notable descubierto por el hombre “.P.

Syng, en Estados Unidos (1800), describió las dosis tóxicas de alcohol para reducir fracturas que también eran utilizadas por los dentistas. · 1818. Michael Faraday, gran químico y físico inglés, alumno de Humphry Davy, publicó: “si se inhala la mezcla de vapores de éter con aire común se producen efectos similares a los observados por el óxido nitroso”.

Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro de la anestesia, aunque, como ya le ocurriera a Paracelso, no supieron darse cuenta de la transcendencia del descubrimiento. ·1823. El joven médico y cirujano británico Henry Hill Hickmann, no tenía el valor para soportar los gritos de los pacientes durante las operaciones quirúrgicas. Llevó a la práctica ciertos ensayos consistentes en anestesiar animales y operarles en estado de inconsciencia, inhalando CO 2,

• Nunca le fue permitido el uso en humanos, intentado demostraciones en Londres y París.
• Hickman sin éxito y desilusionado, fallecería dos años después, a la edad de 29 años, sin ver cumplido su sueño de una cirugía sin dolor.
• · En Alemania se abre un nuevo campo a la investigación de principios activos procedentes de plantas.

-Serturner, farmacéutico de Westphalia, se dio cuenta que al tratar el opio con amoniaco observaba unos cristales blancos, que purificó con ácido sulfúrico y alcohol. Estos “residuos” producían sueño en los animales, lo denominó morfium (1804) en honor al dios del sueño Morfeo.

Al igual que Davy, probó la morfina durante una afección dental apreciando una considerable disminución del dolor. Serturner, desentrañaría los misterios del beleño, mandrágora, belladona. dejando de ser hierbas diabólicas para surtir a la Medicina de alcaloides y analgésicos. – En 1827, E. Merck & Company comercializó por primera vez la morfina.

· Bell y Magendie promulgaron las astas posteriores como centro de confluencia de la sensibilidad dolorosa, siendo las anteriores “encargadas” del control motor. La destilación de alcohol mezclado con cloruro de calcio desarrollada por Samuel Guthrie (EE.UU.), Eugene Souberrain (Francia), y Justus von Liebing (Alemania), originó el descubrimiento del cloroformo en 1831.

• Cinco años más tarde se inventa la primera aguja metálica en Irlanda por F. Rynd. · 1842.
• Crawford Williamson Long : un 30 de marzo, en Jefferson, Georgia, EE.UU., un modesto médico y dentista rural de 27 años extrajo a un paciente y amigo, llamado James Venable, un tumor en el cuello después de adormilarlo con éter hasta el punto de no sentir nada.

Por primera vez en la historia del hombre pudo decirse: “se acabó el dolor”. Long no había inventado el éter aunque sí era asiduo a esas reuniones donde inhalaban éter. Circulaban rumores en la ciudad de que Long estaba poniendo en peligro la vida de los pacientes y así, amenazado de linchamiento por sus conciudadanos, Long abandonó la práctica de la “anestesia”. Actualmente en EE.UU. se conmemora el 30 de marzo como ” día del médico ” en honor a Long y a su descubrimiento. · Muller establece en 1840 la importancia del sistema nervioso en la transmisión del dolor, poniendo las bases de la moderna neurofisiología.

· 1844. El Dr. Smile, Derby (New Hampshire), hizo respirar una mezcla de opio y éter a un sacerdote tuberculoso para aliviar tos y dolor. · Horacio Wells, joven dentista de la ciudad de Hartford (Connecticut), se merece el honor de ser uno de los pilares de la anestesia moderna. Durante los días 10 y 11 de diciembre de 1844, mientras presenciaba una exhibición pública de gas hilarante (óxido nitroso) realizada por Galdiner Quincy Colton, observó cómo uno de los presentes no padecía dolor alguno después de haber inhalado y haberse destrozado uno de sus muslos en una caída.

Intrigado y buscando paliar el dolor de sus pacientes, inhaló él mismo el gas y se dejó extraer un diente por otro dentista sin dolor alguno. Había nacido la anestesia moderna. Entusiasmado por el descubrimiento se dirigió al Hospital de Harvard (Massachussets) donde consiguió permiso, en enero de 1885, para realizar una demostración. Esta resulta un rotundo fracaso, el paciente en mitad de la cirugía (extracción dentaria) empezó a gritar de dolor.

Wells fue expulsado, tachándole de impostor y farsante. Nuevos intentos en su ciudad le llevaron a administrar excesivas dosis de gas, provocando grandes sustos y fracasos. Fue encarcelado en Nueva York. Horacio, obsesionado y desanimado por su fracaso, con la anestesia y con el óxido nitroso, se suicida el 24 de enero de 1848, a los 33 años de edad, cortándose la arteria radial y femoral e inhalando cloroformo.

· Un 30 de septiembre de 1846, William Thomas Green Morton, discípulo de Wells y dentista en Boston, administró anestesia a su paciente Eben H. Frost extrayendo exitosamente un diente y sin dolor. Frost había solicitado a Morton que le hipnotizara (mesmerismo), pero Morton, buscando un agente para aliviar el dolor, usa ” letheon ” (éter sulfúrico), en vez del ya conocido NO 2,

• La idea de la utilización de este gas la obtuvo, con probabilidad, de un profesor de química de la Facultad de Medicina, Charles T.
• Jackson, que, sin duda, sabía de los experimentos de Wells desde 1845.
• Morton hizo su primera demostración pública y premeditada, con éxito, haciendo inhalar éter sulfúrico como anestésico general en el Hospital General de Massachusetts a las 10:00 a.m.

de un 16 de octubre de 1846, El paciente fue un joven de 17 años, Gilbert Abbot, a quien el reconocido cirujano Collins Warren, le extirpó sin dolor un tumor cervical, dejando asombrados a todos los presentes. Esta fecha es considerada históricamente como la “primera anestesia general”. Desdichadamente no tenemos fotos de dicho acto, pues el fotógrafo se desmayo en dicha reunión. Oliver W. Holmes, decano de Harvard bautizó la técnica como ” anestesia ” en 1846.

1. Wells y Jackson acusaron de plagio a Morton.
2. De todas formas nadie puede negar a William Morton, su mérito, teniendo en Europa y Estados Unidos un éxito fulgurante.
3. Morton empobrecido y desacreditado, “por sus amigos”, muere en Nueva York a mediados de julio de 1868 con 49 años, en un estado de completa confusión.

Una vez muerto, y como casi siempre ocurre. los conciudadanos valoraron su hazaña inscribiendo en su tumba ” Aquí yace W.T.G. Morton, el descubridor e inventor de la anestesia. Antes la cirugía era sinónimo de agonía. Por él fueron vencidas y aniquilados los dolores del bisturí.

1. Reconocimiento de los ciudadanos de Boston”.
2. Jackson, al tener conocimiento de este epitafio, se sintió totalmente destrozado, alcoholizándose y muriendo en un hospicio a los 75 años.
3. · Rápidamente se difundía la noticia por toda Europa: -15 diciembre 1846; A.J.
4. De Lamballe, Hospital Saint-Louis, París, Francia.

-28 enero 1847: Diego de Argumosa y de Obregón: primera anestesia con éter en Madrid, España, para drenar un absceso parotídeo. -Enero 1847: primera anestesia con éter en Alemania (J.F. Heyfelder). -7 febrero 1847: anestesia con “letheon” en Moscú (F.I.

Inozemtsev). -24 febrero 1847: T. Billroth, primer cirujano que operó el abdomen abierto con anestesia general. Este hecho hizo de Viena la capital de la cirugía mundial. -Julio de 1847: Bierkowski, primera anestesia general con éter en Polonia. -16 marzo 1847; éter en Holanda por A.C. van Woerden. -29 marzo 1847: primera anestesia, México, el cirujano militar E.H.

Barton. · James Y. Simpson, obstetra de Edimburgo, el 19 de enero de 1847 introduce éter como anestésico en su especialidad, a pesar de que conservadores y religiosos estaban a favor del dolor durante el parto como un mandato celestial. El éter le fue sugerido por David Waldie.

El Dr. Simpson, debido a la aparición de gases como el cloroformo o triclorometano (CHCl 3 ), lo utilizaba por primera vez durante un parto, el 8 de noviembre en 1847. Este gas tenía ciertas ventajas sobre el éter, esencialmente que olía agradablemente y tenía menos efectos secundarios. · 1847. John Snow, gran epidemiólogo inglés, dedico su vida científica al estudio del cólera y es considerado como el primer hombre dedicado exclusivamente a la anestesista en la historia,

En este año publica su libro ” Sobre la inhalación del vapor de éter “, en Londres y escribió otro, llamado ” Sobre cloroformo y otros anestésicos “. Anestesió a 77 pacientes obstetras, pero fue el día 7 de abril de 1853 cuando J. Snow administra cloroformo a la Reina Victoria para dar a luz su octavo hijo, el príncipe Leopoldo, eliminando así el estigma relacionado con el alivio del dolor durante el parto.

1. La cirugía avanzó considerablemente gracias a la anestesia, pudiéndose realizar grandes operaciones.
2. Tras la euforia viene la preocupación, pues, a medida que se empleaban en más y más lugares, la cifra de accidentes mortales demostraban que aquel precioso regalo no estaba exento de riesgos y peligros.

A pesar del mayor uso de cloroformo en detrimento del éter, J. Snow refirió el primer caso de muerte por cloroformo, en 1847. ·En la segunda mitad del siglo XIX se producen grandes descubrimientos farmacológicos y es remarcable el gran despegue de la morfina y coca en todo el mundo.

1. Charles Gabriel Pravaz, natural de Isére, Francia, inventa la jeringa en 1851.
2. Como anestésico local, J.
3. Arnott en 1852, emplea una mezcla de hielo y sal en la zona quirúrgica.
4. El opio fue introducido en el Imperio Británico por los romanos y a través de cruzadas realizadas durante los siglos XI al XIII por el Medio Oriente.

-El auge de la morfina: · Erróneamente se tiende a asociar el opio a la cultura china, pero su introducción fue mínima durante el siglo IX. El opio fue utilizado por el Imperio Británico como moneda de cambio en la importación de té durante el siglo XVIII; es aquí cuando se produce el gran consumo en la población china.

Sobre el año 1830 los británicos habían recaudado cerca de 12 millones de dólares al año. La popularidad del opio y su consumo se disparó en los siglos XVIII-XIX, era barato, de libre circulación, e incluso bebido sustituyendo a la ginebra en altas clases sociales. · El rey Jorge IV fue tratado por dolores abdominales frecuentemente.

Gente como Charles Dickens y Arthur Conan Doyle eran asiduos a su consumo. · En 1853, la esposa de un médico de Edimburgo, Alexander Wood, padecía un cáncer incurable; él inventó la aguja hipodérmica precisamente para inyectar morfina a su esposa. Esta fue la primera en recibir esta droga por vía endovenosa y en ser la primera en adquirir el “hábito de la aguja”.

• · Tres años después y gracias a la primera fábrica de agujas en EE.UU., la morfina desplazó definitivamente al opio en mundo occidental.
• · La morfina pasa a ser el analgésico por excelencia de uso burgués y selectivo.
• Intelectuales y profesionales (abogados, médicos enfermeras, farmacéuticos y políticos) usaban la “droga mágica”.

* Bismark abusaba de la morfina en vísperas de la guerra Franco-Prusiana. * Williams S. Halssted, fundador del John Hopkins, Baltimore, era adicto. * Westphol, neurólogo, se cortó las venas con trozos de una jarra por causa del abuso morfínico. * Emperador Maximiliano y Wagner consumían grandes cantidades.

Poetas como Byron lo usaba a causa de su fracaso matrimonial. Shelly para sus cefaleas, Lamb para resfriados, Crabbe por padecer vértigo y Keats por diversión. · En la Guerra Civil Americana (1861-65) la morfina era empleada masivamente aliviando el sufrimiento de los heridos. Nacía de esta manera la “Army disease”, es decir, la drogodependencia (más de millón y medio de morfinómanos ).

-El despertar de la coca: · 1857. El Dr. Sherzer trajo a Europa hojas de coca y en 1859, Albert Nieman aisló el alcaloide al que llamó cocaína. · 1862. El Dr. Moreno y Maiz, en Perú, realizó bloqueos de nervios periféricos mediante una jeringa hipodérmica y acetato de cocaína,

· 1884 Sigmund Freud, gran consumidor de cocaína, publicó su trabajo ” Uber Coca “, donde ensalza su consumo y “virtudes”. · Tal fue su difusión que en 1909 había en EE.UU.69 bebidas que tenían coca en su composición. Entre ellas la “Coca-Cola”, que más tarde sustituiría este producto por cafeína. -En España fue ampliamente usado el N 2 O y la morfina por dentistas desde 1869-1895.

Gran pionero en esta técnica fue el odontólogo Luis Subirana Matas (1871-1938). -Paralelamente al despertar de la morfina, se bifurcan teorías sobre dolor; Schiff (1858), Donaldson (1882) y Von Frey en 1894 defienden que el dolor es una sensación equiparable a cualquier otro de los sentidos, perpetuando así la teoría de Avicena y Descartes.

1. Esta era la teoría de la especificidad o sensorial.
2. Una segunda teoría defendida por Godscheider, inicialmente formulada por Erasmus Darwin basada en criterios Aristotélicos, decía que el dolor nacía de la excesiva estimulación del sentido del tacto, presión, frío o calor: teoría de la intensidad.
3. Tanto esta última como la aristotélica van perdiendo criterio y permanece la sensorial hasta estudios posteriores de Melzack y Wall (1960).

-A finales de siglo aparecen nuevas vías de administración: · 1872. Ore, de Francia, administró hidrato de cloral por vía endovenosa con una pluma de ave. · 1884. Carl Koller utiliza cocaína para producir anestesia tópica conjuntiva. · 1885. Leonard Corning produce anestesia peridural, inyectando cristales de cocaína a nivel dorsal.

• · 1898. Augusto K.G.
• Bier, alemán, introduce la anestesia raquídea, inyectando a su asistente y a sí mismo cristales de cocaína.
• El 16 de agosto, aplicó 3 ml de cocaína 0,5% en espacio espinal para una amputación miembro inferior.
• El año 1899, Felix Hofmann, químico que trabajaba para Bayer produjo la Aspirina, medicamento que administró a su propio padre que padecía artritis.

Término que se desglosó en “a” del término acetil, “spir” de la planta spiraea e “in” como buena medida. También se comercializó el diacetilo de morfina (heroína). – Siglo XX: · 1900. Schlosser practicó la ” fenolización ” de nervios periféricos como analgesia y Alfred Einharn sintetiza el primer anestésico local sintético: la novocaína en 1904.

Casi simultáneamente H. Braun añadió adrenalina (sustancia descubierta por el japonés Jokchi Takamane y el americano Thomas Bell Aldrich) a la cocaína mejorando su duración de acción. Estos avances de los anestésicos locales llevan al desarrollo de la anestesia regional por G. Labat y R. Matas, en 1916.

En 1921, un cirujano militar español, Fidel Pagés, propone bloqueos peridurales lumbares, dándoles el nombre de ” anestesia metamérica “. · Entre 1930-1945 los pioneros del tratamiento del dolor era todo el gremio de la cirugía, siendo Leriche en 1939 el primero en publicar la idea de dolor crónico como “enfermedad” en su libro ” La cirugía del dolor “.

1. En 1934, José C.
2. Delorme ensambló el primer aparato de anestesia con vaporizadores para éter, cloroformo y cloruro de etilo, tanques de O 2 y CO 2, y una marmita para cal sodada, en Buenos Aires, Argentina.
3. ·1935, Rovenstine organiza un departamento de anestesia, en el Bellevue Hospital de Nueva Cork, con gran interés en el bloqueo nervioso para analgesia.

Se funda el American Board of Anesthesiology (1938). · 1942-43. Livingston comienza a explicar el mecanismo del dolor de la causalgia y sus estados afines, creando un laboratorio de investigación en dolor. · 1943, Lofgren y Lundquist sintetizan la lidocaína.

• De 1944 a 1948 proliferaron en los Estados Unidos clínicas de bloqueos nerviosos, como las de E.A.
• Rovenstine y V. Apgar.
• Debido a la catastrófica Guerra Mundial Beecher investigó la respuesta al placebo (1946), así como observaciones sobre el dolor en los heridos de la Segunda Guerra Mundial.
• Sus publicaciones llevaron a que la comunidad médica pensara en el dolor como un producto de factores físicos-psíquicos.

· J. Bonica y Alexander fueron los primeros clínicos en apreciar la dificultad de tratar el dolor y plantean la posibilidad de hacerlo en “equipo”. John Bonica, nacido el 16 de febrero de 1917, en Filicudi, pequeña isla de la costa Siciliana, emigra a los 11 años a la ciudad de Nueva York, siendo Jefe del Departamento de Anestesiología en el Madigan Hospital a los 27 años de edad. Debido a los problemas derivados de los heridos en la Guerra, implementa la primera unidad dedicada al tratamiento del dolor en el Madigan Army Hospital en Tacoma, Washington.

• En 1953 publica un libro de 1.500 páginas exclusivamente sobre tratamiento del dolor ” The Management of Pain “, permaneciendo hoy en día como referencia a nivel mundial.
• El impulso del Dr.
• Bonica ha sido fundamental para el siglo XXI, pues hasta 1960 no existían especialistas en dolor.
• El personal sanitario no disponía de información específica sobre fisiopatología y tratamiento del dolor.

Es de recibo resaltar al Dr. Bonica, como punto de inflexión en la era moderna del dolor. En 1953, John J. Bonica impulsa las Unidades de Dolor y es en 1960, al ser nombrado Jefe del Servicio de Anestesiología de la Universidad de Washington en Seattle, cuando crea la primera clínica multidisciplinaria del dolor (psiquiatra, cirujano ortopédico y un neurocirujano), que ha servido de modelo para multitud de clínicas en todo el mundo.

1. · 1959, De Castro (Bélgica), José L.
2. Arroyo (España), introducen la neuroleptoanalgesia, combinando fentanilo y dehidrobenzoperidol.
3. · 1963, E.M.
4. Aguirre, Caracas, informó del alivio de la cefalea postpunción dural mediante la administración de un parche de sangre en el espacio epidural.
5. · Melzack y Wall publican la teoría del gate control en 1965.

Se reconoció el sistema nervioso como modulador de la información sensorial tanto en las sinapsis primarias como en el cerebro. Describieron las vías nerviosas del dolor y establecieron la existencia del sistema nervioso central y periférico. · En España el tratamiento del dolor, como unidad independiente, se inicia a partir de 1966 de la mano del Dr.

• Madrid Arias que, tras su especialización con J.
• Bonica, comienza sus actividades en el seno del Servicio de Anestesiología y Reanimación de la Clínica de la Concepción, Fundación Jiménez Díaz de Madrid.
• En el año 1982 se crea una Unidad Piloto para el Estudio y Tratamiento del Dolor en el Hospital 12 de Octubre, Madrid.

En Cataluña la primera clínica del dolor se creó en 1976 en el Hospital Vall d’Hebron de Barcelona, gracias al esfuerzo y bienhacer de los Dres. Barutell, González-Durán y Vidal. – En octubre de 1986 se publica la primera revista especializada en lengua española, Dolor.

· El primer simposium internacional sobre dolor y su tratamiento fue organizado por J. Bonica en Seattle el año 1973. Consecuencia de este, se crearon las bases para la creación de la ” Asociación Internacional para el Estudio del Dolor ” (IASP). Hoy en día hay mas de 7.000 miembros afiliados representando más de 100 países y 60 sociedades mundiales.

· La International Association for the Study of Pain (IASP) edita desde 1975 la revista Pain, dedicada exclusivamente a la investigación en dolor. Es de las revistas con mayor impacto médico mundial. Hay un gran avance en la creación de servicios médicos dedicados al tratamiento del dolor.

• En el año 1976 había 17 clínicas en los Estados Unidos, pasando a más de 300 a finales del año 1977.
• Diez años después se contabilizan más de 2.000 por todo el mundo.
• · Las unidades de dolor surgieron como un intento de afrontar las diferentes formas de presentación del fenómeno “dolor agudo” especialmente por el problema que plantea el dolor postoperatorio.

La primera Unidad concebida como tal fue difundida en la literatura médica por el Dr.L.B. Ready en Seattle, Washington en 1988, e iba acompañada de un editorial de la revista Anesthesiology, firmado por su editor, en el que invitaba a todos los anestesiólogos interesados en esta faceta de su quehacer a seguir el ejemplo del mencionado autor. · En junio de 1991 tiene lugar en Madrid la fundación de la Sociedad Española del Dolor (SED), capítulo español de la IASP, que desarrolla un importante papel en la difusión de todo lo relacionado con el tratamiento del dolor. La SED cuenta con más de 1.000 afiliados de diferentes especialidades.

En 1994 se inicia la publicación de la Revista de la Sociedad Española del Dolor, convirtiendose en poco tiempo en la revista más difundida sobre dolor en español, pocos años más tarde se crea la página web de la Sociedad www.sedar.es · Trabajos como el de Clifford Wolf y Bennett puntualizando el importante papel de los receptores N-Metil.D.Aspartato en la génesis de un estado de sensibilización central, produciendo dolor crónico, en 1991, e investigaciones en nuevos mediadores de la inflamación como los canales de sodio y calcio, relacionados directamente con la transmisión de fibras aferentes en 1996, son claros ejemplos del moderno abanico de investigación en dolor básico en nuestros tiempos.

” Los médicos usan drogas de las cuales poco conocen, en pacientes que conocen menos para patologías que no saben nada. ” Esta frase dicha por Voltaire, nos lleva realmente a pensar en nuestra finalidad durante las próximas décadas” necesitar más conocimiento de la patología, y aplicar correctamente el armamento terapéutico (farmacológico y no farmacológico) a todo aquel que lo necesite.

• El dolor y su tratamiento a través de la historia, dan una clara contestación a la pregunta inicialmente formulada, el dolor se ha intentado tratar y se debe seguir tratando salvando las dificultades que diariamente se nos presentan en un nuestras unidades.
• CORRESPONDENCIA: Juan Pérez-Cajaraville Clínica Universitaria de Navarra Avda.

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¿Quién creó el paracetamol?

Articles Revisión del tratamiento farmacológico del dolor secundario a artrosis con paracetamol, antinflamatorios no esteroideos clásicos (AINE) y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COXIB) Review of the pharmacological treatment of osteoarthritis pain with paracetamol, non-steroid anti-inflammatory (NSAIDSS) and selective cyclooxygenase-2 inhibitors (COXIB) MM Tornero Crespo 1, A Montero Matamala 1 1 Unidad del Dolor.

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida, España RESUMEN En este monográfico se realiza una revisión de todos los aspectos relacionados con la artrosis para poder ofrecer al/la paciente el manejo más óptimo a la luz de la bibliografía disponible en el momento de redacción del mismo. En este artículo en concreto realizamos una revisión bibliográfica del tratamiento farmacológico de la artrosis con paracetamol, antinflamatorios no esteroideos clásicos (AINE) e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COXIB).

Actualizamos los aspectos que más nos interesan desde un punto de vista clínico: eficacia, seguridad, comparativa dentro de estas opciones y con el resto de alternativas (intervencionistas u otras farmacológicas), para poder decidir los perfiles de pacientes en los que puede estar indicado este tipo de opciones farmacológicas, el momento evolutivo de su enfermedad o incluso el tiempo de mantenimiento de este tipo de fármacos.

Para ello hemos realizado una revisión bibliográfica de los estudios que evalúan el efecto de estos fármacos analgésicos en la artrosis mediante una búsqueda electrónica utilizando Google Scholar, Medline/PubMed y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas con el fin de recopilar la literatura disponible entre los años 2000 y 2020.

Palabras clave: Artrosis; paracetamol; COXIB; AINE; antinflamatorios no esteroideos; tratamiento tópico; inhibidores de la ciclooxigenasa-2 ABSTRACT In this monograph, a review of all aspects related to osteoarthritis is carried out in order to offer the patient with osteoarthritis the most optimal management in light of the bibliography available at the time of writing.

In this specific article, we made a bibliographic review of the pharmacological treatment of osteoarthritis with paracetamol, classical non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and selective cyclooxygenase type 2 inhibitors (COXIBS). We update the aspects that interest us most from a clinical point of view: efficacy, safety, comparison within these options and with the rest of the alternatives (interventional or other pharmacological) for being able to decide the patient profiles in which this type is indicated of pharmacological options, the evolutionary moment of the disease or even the maintenance time of this type of drug.

For reaching our objective, we have carried out a bibliographic review of the studies evaluating the effect of these analgesic drugs in osteoarthritis with an electronic search using Google Scholar, Medline/PubMed and the Cochrane database of systematic reviews to compile the available literature between the years 2000 and 2020.

Ey words: Osteoarthritis; paracetamol; COXIB; NSAIDS; nonsteroidal anti-inflammatory drugs; topical therapies; cyclooxygenase-2 inhibitors. INTRODUCCIÓN La artrosis es una prioridad de salud mundial dada su elevada prevalencia. Afecta a más del 50 % de los pacientes mayores de 60 años 1, y dado el envejecimiento progresivo de la población y el aumento de las patologías relacionadas con su etiopatogenia (obesidad y sedentarismo) la OMS considera que en un plazo corto de tiempo más de 579 millones de personas en el mundo la padecerán, convirtiéndose así en la cuarta causa de discapacidad en el mundo.

Su carácter “incurable” en la actualidad, es decir, la no disponibilidad de un tratamiento etiológico eficaz, hace que se convierta en un reto desde el punto de vista terapéutico. Nuestro plan de tratamiento deberá incidir en la prevención y en el tratamiento de los síntomas que incluyen: dolor e impotencia funcional o hipomovilidad (secundaria al dolor y a la disminución del arco de movilidad por los cambios estructurales que comporta esta patología).

1. Actualmente se utilizan múltiples métodos de tratamiento: fisioterapia, administración de fármacos (sistémicos o intrarticulares) y técnicas quirúrgicas, pero cada uno de ellos tiene sus limitaciones 1,
2. En este artículo revisamos la evidencia del tratamiento farmacológico con paracetamol, antinflamatorios no esteroideos clásicos (AINE) e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COXIB).

Para ello hemos realizado una revisión bibliográfica de los estudios que evalúan el efecto de estos fármacos analgésicos en la artrosis mediante una búsqueda electrónica utilizando Google Scholar, Medline/PubMed y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas utilizando como criterios de búsqueda los siguientes términos: “osteoarthritis”, “acetaminophen”, “paracetamol”, “COXIB”, “NSAIDS”, “nonsteroidal anti-inflammatory drugs”, “topical therapies” y “cyclooxygenase-2 inhibitors”.

• Analizamos las opciones farmacológicas en distintos apartados valorando la eficacia/evidencia de cada uno de estos fármacos, seguridad, distintas vías de administración, asociación entre ellos, y eficacia respecto a otras opciones tanto farmacológicas como intervencionistas.
• PARACETAMOL EN ARTROSIS Introducción El paracetamol (nombre internacional usado en Europa) y acetaminofén (nombre internacional usado en los EE.

UU.) es el mismo compuesto derivado de su nombre químico: N-acetil-para-aminofenol y N-acetil-para-aminofenol 2, Este fármaco se ha usado ampliamente como tratamiento de primera línea para el alivio de los síntomas en pacientes con artrosis 3, y durante muchos años se ha considerado un fármaco de primera línea de elección para el tratamiento de la artrosis.

• Mecanismo de acción El paracetamol tiene propiedades analgésicas y antipiréticas de forma similar a los AINE, pero al contrario de ellos no posee actividad antinflamatoria.
• Aunque el paracetamol se descubrió hace más de 100 años (fue sintetizado por primera vez en 1878 por Morse a partir de su precursor la fenacetina 4 e introducido como antipirético/analgésico por Von Mering en 1893) su mecanismo de acción no se ha dilucidado hasta hace poco 5 y sigue siendo en gran parte desconocido 6,

Es un fármaco multidireccional y hay varias vías metabólicas involucradas en su acción analgésica y antipirética. El mecanismo de acción del paracetamol consiste en la inhibición de las ciclooxigenasas (COX-1, COX-2 y COX-3) y la participación en el sistema endocannabinoide y las vías serotoninérgicas.

Además, el paracetamol influye en los canales de potencial de receptor transitorio (TRP) y los canales de potasio Kv7 dependientes de voltaje e inhibe los canales de calcio Cav3.2 de tipo T. También ejerce un impacto sobre la L-arginina en la vía de síntesis del óxido nítrico (NO). Sin embargo, no todos estos efectos se han confirmado claramente 7,

La acción central del paracetamol se ha confirmado con estudios de resonancia magnética funcional, donde se ha objetivado la alteración de las conexiones con la corteza cingulada anterior que sugiere un efecto central del paracetamol en áreas cerebrales que se sabe están asociadas con el dolor 8,

1. Eficacia El paracetamol tiene un efecto analgésico menor en el uso crónico de lo que se pensaba anteriormente 9,
2. De hecho, se ha cuestionado la evidencia de su efectividad, en particular en el tratamiento analgésico de la lumbalgia y la artrosis 10,
3. Las guías clínicas disponibles publicadas antes del año 2019 recomendaban el paracetamol como agente de primera línea en el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera, pero en una revisión Cochrane publicada el año 2015 11, y posteriormente en otra revisión Cochrane publicada el año 2019 12, los autores pidieron una revisión de esta recomendación al concluir que el paracetamol era ineficaz en el tratamiento del dolor lumbar y proporcionaba un beneficio mínimo a corto plazo para las personas con artrosis.

El tratamiento a largo plazo no era mejor que el tratamiento con placebo para la mayoría de las personas, por lo que recomendaban el uso de paracetamol solo cuando las opciones farmacológicas fueran limitadas, pudiendo ser útil durante breves periodos de tiempo, de forma episódica 6,

Por otra parte, en una revisión de la seguridad de los tratamientos farmacológicos de la artrosis de rodilla y cadera 13, los autores concluyen que, teniendo en cuenta su baja eficacia relativa y su alto riesgo de complicaciones renales y cardiovasculares, no se debía recomendar la prescripción de paracetamol como tratamiento de primera línea para la artrosis.

Revisando las últimas guías clínicas disponibles vemos que:

1. La guía clínica publicada el año 2019 14 por la American College of Rheumatology/Arthritis Foundation hace una recomendación débil del paracetamol en los pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano basándose en un metanálisis publicado el año 2017 que concluye que el paracetamol en monoterapia no es eficaz 15, remarcando la necesidad de un control regular de la hepatotoxicidad y no sobrepasar los tres gramos diarios.
2. La guía 16 publicada por la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) recomienda el paracetamol con niveles de evidencia 4A y 4B (especificando que durante mucho tiempo se ha considerado un pilar del tratamiento de la artrosis) para, sin concretar ningún fenotipo de artrosis o subgrupo de comorbilidad, la evidencia del metanálisis actualizado sugiere que tiene poca o ninguna eficacia en personas con artrosis, con la posibilidad de hepatotoxicidad.
3. En las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) para el manejo de pacientes afectados con gonartrosis y coxartrosis 17 no se realiza una revisión exhaustiva de los distintos tratamientos farmacológicos.

Pero, en una revisión MBE publicada en 2019 3, respondiendo a la petición de revisión realizada desde la Cochrane, argumentan que la revisión Cochrane no informó de los datos sobre la proporción de participantes que confirmaron una mejoría en los síntomas del dolor y que el paracetamol tuvo beneficios estadísticamente significativos para el dolor y la función física (a pesar de no alcanzar los umbrales de MCID diferencia mínima clínicamente importante) que hacen que, junto con su buen perfil de daños, concluyan que el paracetamol no debe descartarse como uno de los tratamientos de primera línea para el manejo del dolor en la artrosis.

Además, aunque si bien las revisiones sistemáticas recientes sugieren que el uso de paracetamol a corto plazo es ineficaz para la artrosis, existe una escasez de literatura que investigue el éxito del tratamiento analgésico continuo en combinación con ejercicio para el tratamiento del dolor de la artrosis 18,

En este sentido, un estudio prospectivo publicado en 2019 realizado en sujetos ancianos (n = 5429) concluyó que “a pesar de la polifarmacia y la polimorbilidad”, el paracetamol sigue siendo un analgésico de primera línea para controlar el dolor 19, Efectos secundarios El paracetamol ha sido muy utilizado, entre otras razones, por su aparente inocuidad respecto a los AINE u opiáceos, pero múltiples artículos lo cuestionan.

En una revisión bibliográfica sistemática de estudios observacionales (dada la ausencia de ensayos a largo plazo) publicada el año 2014 6 se alertó sobre el grado considerable de toxicidad asociado con el uso de paracetamol entre la población adulta en general, especialmente en el extremo superior de las dosis analgésicas estándar y la presencia de efectos secundarios similares a los AINE, incluidos los efectos gastrointestinales, cardiovasculares y renales.

A nivel respiratorio los ensayos clínicos son limitados, pero parecen proporcionar la tranquilidad de que el paracetamol es seguro de usar en pacientes con asma 20, A nivel cardiovascular, la administración prolongada de dosis altas de paracetamol conlleva el riesgo de reacciones adversas típicas de los inhibidores de la COX-2 (COXIB) como hipertensión, infarto de corazón o insuficiencia renal como resultado de una inhibición selectiva periférica de la COX-2 2,

1. Respecto a la hipertensión en concreto, los estudios son relativamente escasos en comparación con los de los AINE 4 y los resultados son contradictorios, aunque sugieren que el uso prolongado de paracetamol aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión.
2. A nivel gastrointestinal, la intoxicación por paracetamol es la principal causa de hepatotoxicidad aguda grave en el Reino Unido 21, pero los efectos del uso crónico sobre el sistema gastrointestinal eran menos conocidos; de hecho la “seguridad” a nivel gastrointestinal era una de las ventajas clásicas respecto a los AINE.

Actualmente algunos estudios sugieren un aumento en las tasas de efectos adversos a nivel gastrointestinal con el uso crónico de paracetamol. Si se analiza la incidencia de hemorragia gastrointestinal parece que cuando se toma regularmente en dosis superiores a 2-3 g al día (es decir, en dosis diarias que normalmente se observan en el uso crónico) existe un riesgo significativo de hemorragia gastrointestinal con paracetamol, y que este efecto es aditivo cuando se combina con AINE 4,

1. Respecto a la hepatotoxicidad crónica no parece haber evidencia de que el tratamiento terapéutico continuado con paracetamol cause hepatotoxicidad, ni en individuos sanos ni en pacientes con enfermedad hepática crónica, con la excepción de aquellos en mal estado nutricional 22, 23,
2. En una publicación del año 2018 donde se revisan los efectos secundarios a largo plazo del paracetamol 4 señalan las dos complicaciones en las que la evidencia es más concluyente: la hipertensión y la hemorragia gastrointestinal (con efecto aditivo cuando se combina con AINE).

Esto puede ser particularmente importante en pacientes con angina o hipertensión preexistente. Al considerar la prescripción de paracetamol en el contexto crónico, sería prudente considerar estos efectos adversos (además de la hepatotoxicidad). Una revisión publicada en Drugs el año 2019 21 concluye que las personas con dolor crónico pueden usar paracetamol durante muchos años y que los únicos datos de seguridad relevantes se derivan de estudios observacionales con sus problemas concomitantes, incluido el sesgo de selección (participantes no seleccionados al azar) y el sesgo de información (registro inexacto de medicamentos, por ejemplo, algunos de los cuales pueden ser AINE).

1. Actualmente, esta evidencia observacional sugiere un mayor riesgo de eventos adversos con el paracetamol, aunque los datos son difíciles de interpretar y el paracetamol sigue siendo más seguro que los AINE.
2. Conclusión El beneficio analgésico del paracetamol en el dolor articular por artrosis es incierto; dadas las alternativas, se podría plantear su prescripción aunque de manera cuidadosa.

Por esta razón, el paracetamol podría verse como la opción “menos peor”, lo que probablemente significa que podría seguir siendo, al menos por ahora, el analgésico de primera línea de elección (21), pero su mantenimiento de manera crónica tendría que justificarse por el efecto beneficioso junto a una vigilancia clínica adecuada de los efectos secundarios.

AINE Y COXIB EN ARTROSIS Introducción Los medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan con frecuencia en el tratamiento de la artrosis. Se caracterizan por inhibir en diversas proporciones las enzimas ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2). Los fármacos COX-2 selectivos (COXIB) reducen los efectos secundarios asociados con la inhibición de COX-1 (efectos secundarios a nivel gastrointestinal y renal por disminución de PGE2), aunque aumentan los efectos secundarios a nivel cardiovascular (por la disminución de síntesis de PGI2).

El descubrimiento de inhibidores selectivos de la COX facilitó la individualización de la terapia para el paciente al elegir el inhibidor selectivo apropiado, según el efecto clínico deseado y los efectos secundarios relacionados, como los factores de riesgo gastrointestinal y cardiovascular 7,

• Mecanismo de acción Los mecanismos de acción de los AINE incluyen efectos tanto periféricos como centrales.
• De forma periférica, los AINE inhiben la actividad de las enzimas ciclooxigenasa COX-1 y COX-2, lo que conduce a una disminución de la síntesis de prostaglandinas y produce analgesia.
• A nivel de sistema nervioso central los AINE también tienen el efecto adicional de aumentar los niveles de serotonina 24,

Existe una variabilidad interindividual en la eficacia analgésica de los AINE, aunque no se conocen bien los mecanismos que subyacen a la misma 25, En un estudio publicado para valorar la distinta eficacia de los AINE se concluye que existe una heterogeneidad sustancial interindividual en la activación de la inflamación, del sistema prostanoide.

Una activación menos pronunciada se asocia con un alivio del dolor insuficiente con ibuprofeno solo y la necesidad de una intervención terapéutica adicional, como un analgésico opioide. En el contexto del tratamiento de la artrosis debemos conocer que los AINE no solo tienen efecto analgésico, también pueden tener efecto condroprotector 1,

El ácido acetilsalicílico con una dosis de 300 mg/día tiene el potencial de reducir la pérdida de cartílago de la meseta tibial medial en la gonartrosis, aunque se necesitan más ensayos clínicos para demostrar la propiedad modificadora de la enfermedad en las lesiones del cartílago.

El naproxeno regula al alza la diferenciación condrogénica de las células madre mesenquimales humanas por las vías de señalización de proteínas relacionadas con el erizo indio y la hormona paratiroidea/hormona paratiroidea. El etodolaco inhibe la apoptosis inducida por TNF-∝ en cultivos de condrocitos articulares.

El celecoxib disminuye MMP-1, MMP-13, IL-1b, TNF-a, PGE2 y aumenta la síntesis de proteoglicanos, pero un ensayo clínico ha concluido que cuatro semanas de celecoxib 200 mg no tienen ningún efecto sobre la progresión de las lesiones del cartílago 26,

1. Eficacia A destacar en la valoración de la eficacia analgésica que los AINE tópicos y orales son igualmente eficaces en el tratamiento de la artrosis localizada 26 y que, en general, ningún AINE ha demostrado ser superior a otro siendo la eficacia de los AINE tradicionales similar a los COXIBS 27,
2. Parar valorar la eficacia nos basaremos en las últimas guías clínicas publicadas: 1.

Guía de la Osteoarthritis Research Society International 16 en artrosis de rodilla, cadera y poliarticular:

• AINE tópicos tanto en artrosis de rodilla como poliarticular (en este último caso teniendo en cuenta el número de articulaciones) y valorando en todos los casos el uso concomitante de AINE. La dosis total de AINE en la aplicación tópica en una articulación es sustancialmente menor que la dosis oral recomendada del mismo fármaco, por lo que los efectos adversos de los AINE tópicos fueron mínimos y leves. Los AINE tópicos, por lo tanto, se recomiendan para pacientes con artrosis de rodilla con comorbilidades gastrointestinales o cardiovasculares y para pacientes con fragilidad por las mismas razones descritas anteriormente.
• AINE vía oral: recomendados en artrosis de rodilla, cadera o poliarticular. En personas con artrosis sin comorbilidad asociada se recomienda el uso de AINE no selectivos, preferiblemente con la adición de un inhibidor de la bomba de protones (IBP). Para las personas con comorbilidades gastrointestinales recomiendan los inhibidores selectivos de la COX-2 y los AINE no selectivos en combinación con un IBP porque tienen un perfil de seguridad gastrointestinal superior a los AINE no selectivos. No recomiendan AINE de ninguna clase en pacientes con enfermedades cardiovasculares ni en pacientes frágiles, aunque presentan una Declaración de Buenas Prácticas Clínicas que especifica que cuando se elige un AINE para el tratamiento de pacientes en riesgo (incluidos los pacientes con fragilidad), debe ser el que ofrezca perfiles de seguridad más favorables, utilizándolo a la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible.

2. Según la Guía Clínica de American College of Rheumatology/Arthritis (14) del año 2019 para artrosis de rodilla, cadera y manos:

• Los AINE tópicos son fuertemente recomendados para artrosis de rodilla y de manos.
• Los AINE orales se recomiendan encarecidamente para pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano, estableciendo los AINE orales como la medicación inicial de elección en el tratamiento de la artrosis, independientemente de su localización anatómica, teniendo en cuenta que las dosis deben ser lo más bajas posible y el tratamiento con AINE debe continuarse durante el menor tiempo posible.

3. En las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) para el manejo de pacientes afectados con gonartrosis y coxartrosis 17, no se realiza una revisión exhaustiva de los distintos tratamientos farmacológicos.4. En las recomendaciones de EULAR para el tratamiento de la artrosis de manos 28 se prefieren los tratamientos tópicos a los sistémicos por razones de seguridad.

1. Los AINE tópicos son el tratamiento de elección.
2. Los analgésicos, en particular los AINE, deben considerarse durante un periodo limitado para aliviar los síntomas.
3. Seguridad Todos los AINE se asocian en mayor o menor grado a efectos secundarios a nivel cardiovascular y gastrointestinal, por lo que deben usarse durante el mínimo tiempo posible a la menor dosis posible 27,

En un artículo de revisión de la seguridad del tratamiento de la artrosis 13 concluyen que las complicaciones gastrointestinales más altas se informaron para el diclofenaco. El ibuprofeno tuvo las mayores complicaciones renales, mientras que celecoxib tuvo el mayor riesgo cardiovascular.

• Los resultados muestran que el tratamiento médico de la artrosis de cadera y rodilla, en particular con fármacos antinflamatorios no esteroides, puede conllevar una mayor mortalidad en comparación con la cirugía.
• En pacientes con múltiples comorbilidades, los regímenes que contienen naproxeno e ibuprofeno son más eficaces y rentables en el manejo del dolor por artrosis que los opioides, celecoxib o el tratamiento estándar 29,

En un metanálisis 30 publicado de diferentes dosis de AINE o paracetamol para la artrosis de cadera o rodilla, los AINE son superiores al paracetamol para el dolor osteoartrítico. Este metanálisis en red de AINE para el dolor osteoartrítico y la función física, demuestra la superioridad de los AINE en comparación con el paracetamol y sugiere que el diclofenaco es la terapia más eficaz.

Si comparamos distintos tipos de AINE y COXIB 31, una revisión Cochrane del año 2017 que revisa el efecto del celebrex en la artrosis indican que celecoxib es levemente mejor que el placebo y que ciertos AINE para aliviar el dolor y mejorar la función física, pero no hay certeza de que los perjuicios entre el celecoxib, el placebo y otros AINE sean diferentes debido al riesgo de sesgo y la evidencia de baja calidad de muchos resultados.

En cuanto a la seguridad y eficacia comparativa de distintos AINE, nos referiremos al metanálisis publicado en Lancet el año 2017 32 con resultados sólidos de que el diclofenaco 150 mg/día es el AINE más eficaz disponible en la actualidad, en términos de mejorar tanto el dolor como la función.

El diclofenaco en la dosis máxima diaria de 150 mg/día es más eficaz para el tratamiento del dolor y la discapacidad física en la artrosis, y es superior a las dosis máximas de los AINE de uso frecuente, incluidos ibuprofeno, naproxeno y celecoxib. El etoricoxib a la dosis máxima de 60 mg/día es tan eficaz como el diclofenaco 150 mg/día para el tratamiento del dolor, pero sus estimaciones del efecto sobre la discapacidad física son imprecisas.

Además, etoricoxib no es tan accesible como el diclofenaco porque tiene autorización de comercialización en menos países. Etoricoxib 90 mg/día está por encima de las dosis diarias máximas aprobadas; podría ser más eficaz para el tratamiento del dolor, pero las estimaciones son imprecisas.

1. No obstante, en vista del perfil de seguridad se debe individualizar la decisión.
2. En vista de los efectos secundarios de los AINE y la duración del tratamiento en casi todos los ensayos incluidos en este análisis, se debe dar preferencia al uso de AINE tópicos y al uso intermitente a corto plazo de AINE orales en dosis de moderadas a máximas, sobre las dosis fijas a largo plazo.

CONCLUSIÓN Dado que el tratamiento farmacológico de la artrosis con paracetamol y AINE está limitado por su relativa eficacia y los efectos secundarios cuando se usa crónicamente, creemos que es esencial el manejo multidisciplinar de la misma, introduciendo el ejercicio 33, el manejo intervencionista y el uso combinado con otras opciones farmacológicas de otros grupos (por ejemplo, sulfato de glucosamina) 34 dentro de un plan terapéutico integral.

Es necesario, dado el carácter crónico de la artrosis (actualmente no disponemos de tratamiento curativo) ir proporcionando distintas opciones a lo largo del curso de la enfermedad. Debemos adaptarnos a las limitaciones funcionales que provoca y a la comorbilidad del paciente que a lo largo de los años también va variando.

Con el manejo de distintas opciones de manera combinada podemos conseguir aumentar la eficacia del paracetamol, AINE y COXIB, disminuyendo las dosis y el tiempo de tratamiento, mejorando así su perfil de seguridad y eficacia. BIBLIOGRAFÍA 1. Apostu D, Lucaciu O, Mester A, Oltean-Dan D, Baciut M, Baciut G, et al.

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¿Quién fue el inventor del paracetamol?

El paracetamol se descubrió en el año 1893 – El paracetamol fue descubierto en el año 1893, pero de una forma totalmente accidental. Adolf Kussmaul, profesor del departamento de medicina interna de la Universidad de Estrasburgo, estaba investigando algunos posibles remedios para resolver el problema de las lombrices intestinales,

1. Sus dos ayudantes, Arnold Cahn y Paul Hepp, estaban emocionados de poder participar en esta investigación.
2. Sin embargo, cuando el profesor les pidió que trataran a los pacientes con naftaleno, el efecto fue desolador.
3. No tuvo ninguna repercusión en las lombrices.
4. No obstante, detectaron algo y es que a los pacientes les había bajado la fiebre, algo que nunca había sucedido.

¡Habían descubierto el paracetamol!

¿Cuándo se creó el primer analgésico?

Analgésicos: Una breve historia Los opiáceos altamente adictivos, derivados de la semilla de la amapola, se han utilizado a lo largo de miles de años tanto para propósitos recreativos como medicinales. Créditos fotográficos: AP Wideworld Los opiáceos, originalmente derivados de la semilla de la adormidera, se han utilizado durante miles de años tanto para propósitos recreativos como medicinales.

• La sustancia activa más importante en el opio es la morfina, llamada así en honor a Morfeo, el dios griego de los sueños.
• La morfina es un analgésico muy poderoso, pero también es sumamente adictiva.
• En el siglo XVI, el láudano, opio preparado en una solución alcohólica, se utilizó como calmante.
• Créditos fotográficos: AP Wideworld La morfina se extrajo del opio por primera vez en forma pura a principios del siglo XIX.

Se utilizó ampliamente como calmante durante la guerra civil americana, y muchos soldados se hicieron adictos a ella. La codeína es una droga menos poderosa que se encuentra en el opio pero que puede ser sintetizada (fabricarse). En 1830 en Francia, Jean Pierre Robiquet aisló la codeína por primera vez, con el fin de reemplazar al opio sin refinar, para propósitos médicos.

• Es utilizada mayormente como remedio para la tos.
• La sustancia activa más importante del opio, la morfina, es un analgésico muy poderoso del que se hicieron adictos muchos soldados en la Guerra Civil de Estados Unidos.
• Créditos fotográficos: AP Wideworld A principios del siglo XIX, se incrementó el uso del opio con fines recreativos y para 1830, la dependencia de la droga en Inglaterra alcanzó su punto más alto.

En 1839, los británicos enviaron barcos de guerra a la costa de China, en respuesta al intento de esa nación de prohibir el tráfico de opio. Así se inició la “primera guerra del opio”. En 1874, varios químicos desarrollaron la heroína, en un intento por encontrar una forma menos adictiva de la morfina.

1. Pero la heroína era el doble de potente que la morfina, y la adicción a la heroína se convirtió enseguida en un grave problema.
2. Un frasco de tabletas de codeína; todos los opiáceos alivian temporalmente el dolor pero son altamente adictivos.
3. En 1905 el Congreso de Estados Unidos prohibió el opio y al año siguiente se aprobó la Ley de Drogas y Alimentos que exigía que se incluyera en la etiqueta, el contenido de todos los medicamentos.

En 1937, los científicos alemanes Max Bockmühl y Gustav Ehrhart, de la compañía IG Farben, sintetizaron por primera vez la metadona. Estaban buscando un calmante de fácil utilización durante una cirugía, que tuviera un menor potencial adictivo que el de la morfina o la heroína.

• Sin embargo muchos creen que la metadona es aún más adictiva que la heroína.
• Entre tanto, el comercio ilegal de opio estuvo en alza.
• Para 1995, el sudeste asiático ya producía 2,500 toneladas anuales.
• Con la aprobación de la Administración de Drogas y Alimentos de Estados Unidos, aparecieron en el mercado analgésicos nuevos: Vicodin en 1984, OxyContin en 1995 y Percocet en 1999.

Todos estos son opiáceos sintéticos (fabricados por el hombre) que son imitaciones de los calmantes naturales del cuerpo. : Analgésicos: Una breve historia

¿Cuándo se creó el paracetamol?

Articles Revisión del tratamiento farmacológico del dolor secundario a artrosis con paracetamol, antinflamatorios no esteroideos clásicos (AINE) y los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COXIB) Review of the pharmacological treatment of osteoarthritis pain with paracetamol, non-steroid anti-inflammatory (NSAIDSS) and selective cyclooxygenase-2 inhibitors (COXIB) MM Tornero Crespo 1, A Montero Matamala 1 1 Unidad del Dolor.

Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lleida, España RESUMEN En este monográfico se realiza una revisión de todos los aspectos relacionados con la artrosis para poder ofrecer al/la paciente el manejo más óptimo a la luz de la bibliografía disponible en el momento de redacción del mismo. En este artículo en concreto realizamos una revisión bibliográfica del tratamiento farmacológico de la artrosis con paracetamol, antinflamatorios no esteroideos clásicos (AINE) e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COXIB).

Actualizamos los aspectos que más nos interesan desde un punto de vista clínico: eficacia, seguridad, comparativa dentro de estas opciones y con el resto de alternativas (intervencionistas u otras farmacológicas), para poder decidir los perfiles de pacientes en los que puede estar indicado este tipo de opciones farmacológicas, el momento evolutivo de su enfermedad o incluso el tiempo de mantenimiento de este tipo de fármacos.

Para ello hemos realizado una revisión bibliográfica de los estudios que evalúan el efecto de estos fármacos analgésicos en la artrosis mediante una búsqueda electrónica utilizando Google Scholar, Medline/PubMed y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas con el fin de recopilar la literatura disponible entre los años 2000 y 2020.

Palabras clave: Artrosis; paracetamol; COXIB; AINE; antinflamatorios no esteroideos; tratamiento tópico; inhibidores de la ciclooxigenasa-2 ABSTRACT In this monograph, a review of all aspects related to osteoarthritis is carried out in order to offer the patient with osteoarthritis the most optimal management in light of the bibliography available at the time of writing.

In this specific article, we made a bibliographic review of the pharmacological treatment of osteoarthritis with paracetamol, classical non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and selective cyclooxygenase type 2 inhibitors (COXIBS). We update the aspects that interest us most from a clinical point of view: efficacy, safety, comparison within these options and with the rest of the alternatives (interventional or other pharmacological) for being able to decide the patient profiles in which this type is indicated of pharmacological options, the evolutionary moment of the disease or even the maintenance time of this type of drug.

For reaching our objective, we have carried out a bibliographic review of the studies evaluating the effect of these analgesic drugs in osteoarthritis with an electronic search using Google Scholar, Medline/PubMed and the Cochrane database of systematic reviews to compile the available literature between the years 2000 and 2020.

• Ey words: Osteoarthritis; paracetamol; COXIB; NSAIDS; nonsteroidal anti-inflammatory drugs; topical therapies; cyclooxygenase-2 inhibitors.
• INTRODUCCIÓN La artrosis es una prioridad de salud mundial dada su elevada prevalencia.
• Afecta a más del 50 % de los pacientes mayores de 60 años 1, y dado el envejecimiento progresivo de la población y el aumento de las patologías relacionadas con su etiopatogenia (obesidad y sedentarismo) la OMS considera que en un plazo corto de tiempo más de 579 millones de personas en el mundo la padecerán, convirtiéndose así en la cuarta causa de discapacidad en el mundo.

Su carácter “incurable” en la actualidad, es decir, la no disponibilidad de un tratamiento etiológico eficaz, hace que se convierta en un reto desde el punto de vista terapéutico. Nuestro plan de tratamiento deberá incidir en la prevención y en el tratamiento de los síntomas que incluyen: dolor e impotencia funcional o hipomovilidad (secundaria al dolor y a la disminución del arco de movilidad por los cambios estructurales que comporta esta patología).

Actualmente se utilizan múltiples métodos de tratamiento: fisioterapia, administración de fármacos (sistémicos o intrarticulares) y técnicas quirúrgicas, pero cada uno de ellos tiene sus limitaciones 1, En este artículo revisamos la evidencia del tratamiento farmacológico con paracetamol, antinflamatorios no esteroideos clásicos (AINE) e inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa tipo 2 (COXIB).

Para ello hemos realizado una revisión bibliográfica de los estudios que evalúan el efecto de estos fármacos analgésicos en la artrosis mediante una búsqueda electrónica utilizando Google Scholar, Medline/PubMed y la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas utilizando como criterios de búsqueda los siguientes términos: “osteoarthritis”, “acetaminophen”, “paracetamol”, “COXIB”, “NSAIDS”, “nonsteroidal anti-inflammatory drugs”, “topical therapies” y “cyclooxygenase-2 inhibitors”.

• Analizamos las opciones farmacológicas en distintos apartados valorando la eficacia/evidencia de cada uno de estos fármacos, seguridad, distintas vías de administración, asociación entre ellos, y eficacia respecto a otras opciones tanto farmacológicas como intervencionistas.
• PARACETAMOL EN ARTROSIS Introducción El paracetamol (nombre internacional usado en Europa) y acetaminofén (nombre internacional usado en los EE.

UU.) es el mismo compuesto derivado de su nombre químico: N-acetil-para-aminofenol y N-acetil-para-aminofenol 2, Este fármaco se ha usado ampliamente como tratamiento de primera línea para el alivio de los síntomas en pacientes con artrosis 3, y durante muchos años se ha considerado un fármaco de primera línea de elección para el tratamiento de la artrosis.

• Mecanismo de acción El paracetamol tiene propiedades analgésicas y antipiréticas de forma similar a los AINE, pero al contrario de ellos no posee actividad antinflamatoria.
• Aunque el paracetamol se descubrió hace más de 100 años (fue sintetizado por primera vez en 1878 por Morse a partir de su precursor la fenacetina 4 e introducido como antipirético/analgésico por Von Mering en 1893) su mecanismo de acción no se ha dilucidado hasta hace poco 5 y sigue siendo en gran parte desconocido 6,

Es un fármaco multidireccional y hay varias vías metabólicas involucradas en su acción analgésica y antipirética. El mecanismo de acción del paracetamol consiste en la inhibición de las ciclooxigenasas (COX-1, COX-2 y COX-3) y la participación en el sistema endocannabinoide y las vías serotoninérgicas.

1. Además, el paracetamol influye en los canales de potencial de receptor transitorio (TRP) y los canales de potasio Kv7 dependientes de voltaje e inhibe los canales de calcio Cav3.2 de tipo T.
2. También ejerce un impacto sobre la L-arginina en la vía de síntesis del óxido nítrico (NO).
3. Sin embargo, no todos estos efectos se han confirmado claramente 7,

La acción central del paracetamol se ha confirmado con estudios de resonancia magnética funcional, donde se ha objetivado la alteración de las conexiones con la corteza cingulada anterior que sugiere un efecto central del paracetamol en áreas cerebrales que se sabe están asociadas con el dolor 8,

Eficacia El paracetamol tiene un efecto analgésico menor en el uso crónico de lo que se pensaba anteriormente 9, De hecho, se ha cuestionado la evidencia de su efectividad, en particular en el tratamiento analgésico de la lumbalgia y la artrosis 10, Las guías clínicas disponibles publicadas antes del año 2019 recomendaban el paracetamol como agente de primera línea en el tratamiento de la artrosis de rodilla y cadera, pero en una revisión Cochrane publicada el año 2015 11, y posteriormente en otra revisión Cochrane publicada el año 2019 12, los autores pidieron una revisión de esta recomendación al concluir que el paracetamol era ineficaz en el tratamiento del dolor lumbar y proporcionaba un beneficio mínimo a corto plazo para las personas con artrosis.

El tratamiento a largo plazo no era mejor que el tratamiento con placebo para la mayoría de las personas, por lo que recomendaban el uso de paracetamol solo cuando las opciones farmacológicas fueran limitadas, pudiendo ser útil durante breves periodos de tiempo, de forma episódica 6,

Por otra parte, en una revisión de la seguridad de los tratamientos farmacológicos de la artrosis de rodilla y cadera 13, los autores concluyen que, teniendo en cuenta su baja eficacia relativa y su alto riesgo de complicaciones renales y cardiovasculares, no se debía recomendar la prescripción de paracetamol como tratamiento de primera línea para la artrosis.

Revisando las últimas guías clínicas disponibles vemos que:

1. La guía clínica publicada el año 2019 14 por la American College of Rheumatology/Arthritis Foundation hace una recomendación débil del paracetamol en los pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano basándose en un metanálisis publicado el año 2017 que concluye que el paracetamol en monoterapia no es eficaz 15, remarcando la necesidad de un control regular de la hepatotoxicidad y no sobrepasar los tres gramos diarios.
2. La guía 16 publicada por la OARSI (Osteoarthritis Research Society International) recomienda el paracetamol con niveles de evidencia 4A y 4B (especificando que durante mucho tiempo se ha considerado un pilar del tratamiento de la artrosis) para, sin concretar ningún fenotipo de artrosis o subgrupo de comorbilidad, la evidencia del metanálisis actualizado sugiere que tiene poca o ninguna eficacia en personas con artrosis, con la posibilidad de hepatotoxicidad.
3. En las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) para el manejo de pacientes afectados con gonartrosis y coxartrosis 17 no se realiza una revisión exhaustiva de los distintos tratamientos farmacológicos.

Pero, en una revisión MBE publicada en 2019 3, respondiendo a la petición de revisión realizada desde la Cochrane, argumentan que la revisión Cochrane no informó de los datos sobre la proporción de participantes que confirmaron una mejoría en los síntomas del dolor y que el paracetamol tuvo beneficios estadísticamente significativos para el dolor y la función física (a pesar de no alcanzar los umbrales de MCID diferencia mínima clínicamente importante) que hacen que, junto con su buen perfil de daños, concluyan que el paracetamol no debe descartarse como uno de los tratamientos de primera línea para el manejo del dolor en la artrosis.

Además, aunque si bien las revisiones sistemáticas recientes sugieren que el uso de paracetamol a corto plazo es ineficaz para la artrosis, existe una escasez de literatura que investigue el éxito del tratamiento analgésico continuo en combinación con ejercicio para el tratamiento del dolor de la artrosis 18,

En este sentido, un estudio prospectivo publicado en 2019 realizado en sujetos ancianos (n = 5429) concluyó que “a pesar de la polifarmacia y la polimorbilidad”, el paracetamol sigue siendo un analgésico de primera línea para controlar el dolor 19, Efectos secundarios El paracetamol ha sido muy utilizado, entre otras razones, por su aparente inocuidad respecto a los AINE u opiáceos, pero múltiples artículos lo cuestionan.

En una revisión bibliográfica sistemática de estudios observacionales (dada la ausencia de ensayos a largo plazo) publicada el año 2014 6 se alertó sobre el grado considerable de toxicidad asociado con el uso de paracetamol entre la población adulta en general, especialmente en el extremo superior de las dosis analgésicas estándar y la presencia de efectos secundarios similares a los AINE, incluidos los efectos gastrointestinales, cardiovasculares y renales.

A nivel respiratorio los ensayos clínicos son limitados, pero parecen proporcionar la tranquilidad de que el paracetamol es seguro de usar en pacientes con asma 20, A nivel cardiovascular, la administración prolongada de dosis altas de paracetamol conlleva el riesgo de reacciones adversas típicas de los inhibidores de la COX-2 (COXIB) como hipertensión, infarto de corazón o insuficiencia renal como resultado de una inhibición selectiva periférica de la COX-2 2,

• Respecto a la hipertensión en concreto, los estudios son relativamente escasos en comparación con los de los AINE 4 y los resultados son contradictorios, aunque sugieren que el uso prolongado de paracetamol aumenta el riesgo de desarrollar hipertensión.
• A nivel gastrointestinal, la intoxicación por paracetamol es la principal causa de hepatotoxicidad aguda grave en el Reino Unido 21, pero los efectos del uso crónico sobre el sistema gastrointestinal eran menos conocidos; de hecho la “seguridad” a nivel gastrointestinal era una de las ventajas clásicas respecto a los AINE.

Actualmente algunos estudios sugieren un aumento en las tasas de efectos adversos a nivel gastrointestinal con el uso crónico de paracetamol. Si se analiza la incidencia de hemorragia gastrointestinal parece que cuando se toma regularmente en dosis superiores a 2-3 g al día (es decir, en dosis diarias que normalmente se observan en el uso crónico) existe un riesgo significativo de hemorragia gastrointestinal con paracetamol, y que este efecto es aditivo cuando se combina con AINE 4,

Respecto a la hepatotoxicidad crónica no parece haber evidencia de que el tratamiento terapéutico continuado con paracetamol cause hepatotoxicidad, ni en individuos sanos ni en pacientes con enfermedad hepática crónica, con la excepción de aquellos en mal estado nutricional 22, 23, En una publicación del año 2018 donde se revisan los efectos secundarios a largo plazo del paracetamol 4 señalan las dos complicaciones en las que la evidencia es más concluyente: la hipertensión y la hemorragia gastrointestinal (con efecto aditivo cuando se combina con AINE).

Esto puede ser particularmente importante en pacientes con angina o hipertensión preexistente. Al considerar la prescripción de paracetamol en el contexto crónico, sería prudente considerar estos efectos adversos (además de la hepatotoxicidad). Una revisión publicada en Drugs el año 2019 21 concluye que las personas con dolor crónico pueden usar paracetamol durante muchos años y que los únicos datos de seguridad relevantes se derivan de estudios observacionales con sus problemas concomitantes, incluido el sesgo de selección (participantes no seleccionados al azar) y el sesgo de información (registro inexacto de medicamentos, por ejemplo, algunos de los cuales pueden ser AINE).

• Actualmente, esta evidencia observacional sugiere un mayor riesgo de eventos adversos con el paracetamol, aunque los datos son difíciles de interpretar y el paracetamol sigue siendo más seguro que los AINE.
• Conclusión El beneficio analgésico del paracetamol en el dolor articular por artrosis es incierto; dadas las alternativas, se podría plantear su prescripción aunque de manera cuidadosa.

Por esta razón, el paracetamol podría verse como la opción “menos peor”, lo que probablemente significa que podría seguir siendo, al menos por ahora, el analgésico de primera línea de elección (21), pero su mantenimiento de manera crónica tendría que justificarse por el efecto beneficioso junto a una vigilancia clínica adecuada de los efectos secundarios.

AINE Y COXIB EN ARTROSIS Introducción Los medicamentos antinflamatorios no esteroideos (AINE) se utilizan con frecuencia en el tratamiento de la artrosis. Se caracterizan por inhibir en diversas proporciones las enzimas ciclooxigenasas (COX-1 y COX-2). Los fármacos COX-2 selectivos (COXIB) reducen los efectos secundarios asociados con la inhibición de COX-1 (efectos secundarios a nivel gastrointestinal y renal por disminución de PGE2), aunque aumentan los efectos secundarios a nivel cardiovascular (por la disminución de síntesis de PGI2).

El descubrimiento de inhibidores selectivos de la COX facilitó la individualización de la terapia para el paciente al elegir el inhibidor selectivo apropiado, según el efecto clínico deseado y los efectos secundarios relacionados, como los factores de riesgo gastrointestinal y cardiovascular 7,

1. Mecanismo de acción Los mecanismos de acción de los AINE incluyen efectos tanto periféricos como centrales.
2. De forma periférica, los AINE inhiben la actividad de las enzimas ciclooxigenasa COX-1 y COX-2, lo que conduce a una disminución de la síntesis de prostaglandinas y produce analgesia.
3. A nivel de sistema nervioso central los AINE también tienen el efecto adicional de aumentar los niveles de serotonina 24,

Existe una variabilidad interindividual en la eficacia analgésica de los AINE, aunque no se conocen bien los mecanismos que subyacen a la misma 25, En un estudio publicado para valorar la distinta eficacia de los AINE se concluye que existe una heterogeneidad sustancial interindividual en la activación de la inflamación, del sistema prostanoide.

Una activación menos pronunciada se asocia con un alivio del dolor insuficiente con ibuprofeno solo y la necesidad de una intervención terapéutica adicional, como un analgésico opioide. En el contexto del tratamiento de la artrosis debemos conocer que los AINE no solo tienen efecto analgésico, también pueden tener efecto condroprotector 1,

El ácido acetilsalicílico con una dosis de 300 mg/día tiene el potencial de reducir la pérdida de cartílago de la meseta tibial medial en la gonartrosis, aunque se necesitan más ensayos clínicos para demostrar la propiedad modificadora de la enfermedad en las lesiones del cartílago.

El naproxeno regula al alza la diferenciación condrogénica de las células madre mesenquimales humanas por las vías de señalización de proteínas relacionadas con el erizo indio y la hormona paratiroidea/hormona paratiroidea. El etodolaco inhibe la apoptosis inducida por TNF-∝ en cultivos de condrocitos articulares.

El celecoxib disminuye MMP-1, MMP-13, IL-1b, TNF-a, PGE2 y aumenta la síntesis de proteoglicanos, pero un ensayo clínico ha concluido que cuatro semanas de celecoxib 200 mg no tienen ningún efecto sobre la progresión de las lesiones del cartílago 26,

Eficacia A destacar en la valoración de la eficacia analgésica que los AINE tópicos y orales son igualmente eficaces en el tratamiento de la artrosis localizada 26 y que, en general, ningún AINE ha demostrado ser superior a otro siendo la eficacia de los AINE tradicionales similar a los COXIBS 27, Parar valorar la eficacia nos basaremos en las últimas guías clínicas publicadas: 1.

Guía de la Osteoarthritis Research Society International 16 en artrosis de rodilla, cadera y poliarticular:

• AINE tópicos tanto en artrosis de rodilla como poliarticular (en este último caso teniendo en cuenta el número de articulaciones) y valorando en todos los casos el uso concomitante de AINE. La dosis total de AINE en la aplicación tópica en una articulación es sustancialmente menor que la dosis oral recomendada del mismo fármaco, por lo que los efectos adversos de los AINE tópicos fueron mínimos y leves. Los AINE tópicos, por lo tanto, se recomiendan para pacientes con artrosis de rodilla con comorbilidades gastrointestinales o cardiovasculares y para pacientes con fragilidad por las mismas razones descritas anteriormente.
• AINE vía oral: recomendados en artrosis de rodilla, cadera o poliarticular. En personas con artrosis sin comorbilidad asociada se recomienda el uso de AINE no selectivos, preferiblemente con la adición de un inhibidor de la bomba de protones (IBP). Para las personas con comorbilidades gastrointestinales recomiendan los inhibidores selectivos de la COX-2 y los AINE no selectivos en combinación con un IBP porque tienen un perfil de seguridad gastrointestinal superior a los AINE no selectivos. No recomiendan AINE de ninguna clase en pacientes con enfermedades cardiovasculares ni en pacientes frágiles, aunque presentan una Declaración de Buenas Prácticas Clínicas que especifica que cuando se elige un AINE para el tratamiento de pacientes en riesgo (incluidos los pacientes con fragilidad), debe ser el que ofrezca perfiles de seguridad más favorables, utilizándolo a la dosis más baja posible durante el menor tiempo posible.

2. Según la Guía Clínica de American College of Rheumatology/Arthritis (14) del año 2019 para artrosis de rodilla, cadera y manos:

• Los AINE tópicos son fuertemente recomendados para artrosis de rodilla y de manos.
• Los AINE orales se recomiendan encarecidamente para pacientes con artrosis de rodilla, cadera y/o mano, estableciendo los AINE orales como la medicación inicial de elección en el tratamiento de la artrosis, independientemente de su localización anatómica, teniendo en cuenta que las dosis deben ser lo más bajas posible y el tratamiento con AINE debe continuarse durante el menor tiempo posible.

3. En las recomendaciones de la European League Against Rheumatism (EULAR) para el manejo de pacientes afectados con gonartrosis y coxartrosis 17, no se realiza una revisión exhaustiva de los distintos tratamientos farmacológicos.4. En las recomendaciones de EULAR para el tratamiento de la artrosis de manos 28 se prefieren los tratamientos tópicos a los sistémicos por razones de seguridad.

Los AINE tópicos son el tratamiento de elección. Los analgésicos, en particular los AINE, deben considerarse durante un periodo limitado para aliviar los síntomas. Seguridad Todos los AINE se asocian en mayor o menor grado a efectos secundarios a nivel cardiovascular y gastrointestinal, por lo que deben usarse durante el mínimo tiempo posible a la menor dosis posible 27,

En un artículo de revisión de la seguridad del tratamiento de la artrosis 13 concluyen que las complicaciones gastrointestinales más altas se informaron para el diclofenaco. El ibuprofeno tuvo las mayores complicaciones renales, mientras que celecoxib tuvo el mayor riesgo cardiovascular.

Los resultados muestran que el tratamiento médico de la artrosis de cadera y rodilla, en particular con fármacos antinflamatorios no esteroides, puede conllevar una mayor mortalidad en comparación con la cirugía. En pacientes con múltiples comorbilidades, los regímenes que contienen naproxeno e ibuprofeno son más eficaces y rentables en el manejo del dolor por artrosis que los opioides, celecoxib o el tratamiento estándar 29,

En un metanálisis 30 publicado de diferentes dosis de AINE o paracetamol para la artrosis de cadera o rodilla, los AINE son superiores al paracetamol para el dolor osteoartrítico. Este metanálisis en red de AINE para el dolor osteoartrítico y la función física, demuestra la superioridad de los AINE en comparación con el paracetamol y sugiere que el diclofenaco es la terapia más eficaz.

Si comparamos distintos tipos de AINE y COXIB 31, una revisión Cochrane del año 2017 que revisa el efecto del celebrex en la artrosis indican que celecoxib es levemente mejor que el placebo y que ciertos AINE para aliviar el dolor y mejorar la función física, pero no hay certeza de que los perjuicios entre el celecoxib, el placebo y otros AINE sean diferentes debido al riesgo de sesgo y la evidencia de baja calidad de muchos resultados.

En cuanto a la seguridad y eficacia comparativa de distintos AINE, nos referiremos al metanálisis publicado en Lancet el año 2017 32 con resultados sólidos de que el diclofenaco 150 mg/día es el AINE más eficaz disponible en la actualidad, en términos de mejorar tanto el dolor como la función.

1. El diclofenaco en la dosis máxima diaria de 150 mg/día es más eficaz para el tratamiento del dolor y la discapacidad física en la artrosis, y es superior a las dosis máximas de los AINE de uso frecuente, incluidos ibuprofeno, naproxeno y celecoxib.
2. El etoricoxib a la dosis máxima de 60 mg/día es tan eficaz como el diclofenaco 150 mg/día para el tratamiento del dolor, pero sus estimaciones del efecto sobre la discapacidad física son imprecisas.

Además, etoricoxib no es tan accesible como el diclofenaco porque tiene autorización de comercialización en menos países. Etoricoxib 90 mg/día está por encima de las dosis diarias máximas aprobadas; podría ser más eficaz para el tratamiento del dolor, pero las estimaciones son imprecisas.

• No obstante, en vista del perfil de seguridad se debe individualizar la decisión.
• En vista de los efectos secundarios de los AINE y la duración del tratamiento en casi todos los ensayos incluidos en este análisis, se debe dar preferencia al uso de AINE tópicos y al uso intermitente a corto plazo de AINE orales en dosis de moderadas a máximas, sobre las dosis fijas a largo plazo.

CONCLUSIÓN Dado que el tratamiento farmacológico de la artrosis con paracetamol y AINE está limitado por su relativa eficacia y los efectos secundarios cuando se usa crónicamente, creemos que es esencial el manejo multidisciplinar de la misma, introduciendo el ejercicio 33, el manejo intervencionista y el uso combinado con otras opciones farmacológicas de otros grupos (por ejemplo, sulfato de glucosamina) 34 dentro de un plan terapéutico integral.

• Es necesario, dado el carácter crónico de la artrosis (actualmente no disponemos de tratamiento curativo) ir proporcionando distintas opciones a lo largo del curso de la enfermedad.
• Debemos adaptarnos a las limitaciones funcionales que provoca y a la comorbilidad del paciente que a lo largo de los años también va variando.

Con el manejo de distintas opciones de manera combinada podemos conseguir aumentar la eficacia del paracetamol, AINE y COXIB, disminuyendo las dosis y el tiempo de tratamiento, mejorando así su perfil de seguridad y eficacia. BIBLIOGRAFÍA 1. Apostu D, Lucaciu O, Mester A, Oltean-Dan D, Baciut M, Baciut G, et al.

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